Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A, Vaksdal kommune, Vaksdal sjukeheim 2016

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Vaksdal kommune 14.-15. november 2016. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Vaksdal kommune, Vaksdal sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om:

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert,
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført,
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

Reglane i kapittel 4A skal sikre at helsehjelp blir gitt for å hindre vesentleg helseskade hos pasientar utan samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa. Reglane skal også førebyggje og hindre unødvendig bruk av tvang.

Tilsynet har avdekt at kommunen hittil ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og at tvungen helsehjelp ikkje blir gitt utan helsefagleg vurdering av om vilkår er oppfylte og gyldig vedtak ligg føre.

Ved tilsynet blei det påpeika to avvik frå krav i helselovgjevinga:

1. Vaksdal kommune har ikkje sørgd for at tilsette ved Vaksdal sjukeheim avdeling 2, har fått tilpassa og tilstrekkeleg opplæring om samtykke til helsehjelp, og om vilkår for å gi somatisk helsehjelp med tvang.
2. Pasientjournalane i avdeling 2 ved Vaksdal sjukeheim inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane og helsehjelpa som blir gitt.

Frist for å gje tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til 1. april 2017.

Dato: 30. desember 2016.

Silje Haaskjold
revisjonsleiar

Sætre Kristin
revisor

Cotta Schønberg
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Vaksdal kommune, Vaksdal sjukeheim 14.-15. november 2016. Tilsynet er eitt av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å lese dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med tilsynet er å vurdere om kommunen gjennom styringa (internkontrollen) fyller ulike krav i lovgjevinga.

Tilsynet omfatta å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar.
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vaksdal sjukeheim har to avdelingar. Det er ei somatisk avdeling med til saman 17 plassar fordelt på to grupper, og ei avdeling tilrettelagt for personar med demens med til saman 15 plassar fordelt på to grupper. Tilsynslege ved sjukeheimen er og fastlege i kommunen. Legen er tilstades ved sjukeheimen ein dag per veke. Pasientjournalsystemet ved sjukeheimen er dels elektronisk og dels på papir. Avdelingsleiar rapporterer til einingsleiar for sjukeheimstenesta som rapporterar til kommunalsjef for helse og omsorg.

I perioden 1. januar 2009 til dags dato har Fylkesmannen motteke 3 kopiar av vedtak om bruk av tvang frå Vaksdal sjukeheim. Då tilsynet blei gjennomfør hadde ingen av pasientane vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 22. september 2016.  

Opningsmøte blei halde 14. november 2016.

Intervju: 11 personar blei intervjua.

Det blei gjort stikkprøver i 15 pasientjournalar og synfaring ved sjukeheimen.

Sluttmøte blei halde 15. november 2016.

Oversikt over dokumentasjon som Vaksdal kommune, Vaksdal sjukeheim har sendt i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Vaksdal kommune, Vaksdal sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om kommunen sikrar at:

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert.
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Vaksdal kommune har ikkje sørgd for at tilsette ved Vaksdal sjukeheim avdeling 2, har fått tilpassa og tilstrekkeleg opplæring om samtykke til helsehjelp, og om vilkår for å gi somatisk helsehjelp med tvang.

Avvik frå: Lov om Pasient- og brukarrettar kapittel 4 og 4A og Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstav c, g og h.

Avviket er basert på følgjande:

• Det går fram av pasientjournaler at pasientar har demens eller kognitiv svikt, men pasientane si samtykkekompetanse blir ikkje vurdert.
• I enkelte tilfelle blir det nytta sengehest og sengematte (varslingssystem) utan at helsefagleg vurdering som ligg til grunn går fram i pasientjournal, eventuelt om pasienten evnar og har samtykka til bruk av slike tiltak.
• Det blir brukt medisin for å dempe uro, utan at det blir gjort helsefaglege vurderingar, og vurdering av om dette er behandling av psykisk liding eller er somatisk helsehjelp. Årsak til uro blir ikkje alltid kartlagt før medikamentell behandling blir starta opp.
• Enkelte pasientar gir uttrykk for at dei vil ut eller dra heim, utan at det blir gjort individuell og helsefagleg vurdering av om vilkår for tilbakehald er oppfylte.
• Leiinga er kjent med behovet for meir opplæring.

Avvik 2:

Pasientjournalane i avdeling 2 ved Vaksdal sjukeheim inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane og helsehjelpa som blir gitt.

Avvik frå: Lov om helsepersonell § 40 og Lov om Pasient- og brukarrettar kapittel 4 og 4A, jamfør Forskrift om pasientjournal § 8 og Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstav g og h.

Avviket er basert på følgjande:

• Alle tilsette har ved tilsynet ikkje lese og skrivetilgang til elektronisk pasientjournal (Profil). Alle som skal føre pasientjournal har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring.
• Motstand mot helsehjelp blir skildra i journal. Kva tillitsskapande tiltak som er prøvd for å løyse situasjonen, og kva som fungerer, blir derimot ikkje alltid dokumentert i journal.
• At det blir brukt beskyttelsestiltak som sengehest og alarmmatte i seng, og bakgrunnen for dette, er ikkje alltid dokumentert. Det går ikkje fram av pasientjournal om samtykkekompetanse blir vurdert og om pasienten har samtykka til bruk av slike tiltak.
• Grunngjeving for og avgjerd av om pasientane heilt eller delvis manglar samtykkekompetanse er ikkje dokumentert i pasientjournal.
• Det er opplyst at det nokre gonger er vanskeleg å forlate avdelinga for å skrive pasientjournal.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Kommunens styring og kontroll med at krav til rettstryggleik, pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir oppfylte, er sentrale ved dette tilsynet. Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til at krav i helselovgjevinga blir haldne. Avklarte ansvarsforhold, personell som har nødvendig opplæring og føresetnader for å utføre oppgåvene, rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt.

Tilsette har kjennskap til pasientane. Dei har ei innarbeidd praksis med å drøfte og prøve alternative tiltak i situasjonar der pasientar viser eller gir uttrykk for motstand mot helsehjelp.

Ei grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i helselovgjevinga er at tilsette får tilstrekkeleg innføring i regelverket og kunnskap om kva dette inneber i praksis. Ansvarsforhold må og vere avklarte.

Tilsynet har avdekt at kommunen ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og at tvungen somatisk helsehjelp ikkje blir gitt utan helsefagleg vurdering av om vilkår er oppfylte og gyldig vedtak ligg føre. Opplysningar i pasientjournal om tilstanden til pasientane, vurderingar og tiltak er mangelfulle.

Kommunen er kjent med manglane som er påpeikte ved dette tilsynet utan at tilstrekkelege tiltak for å rette og førebyggje svikt er sette i verk.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukarrettar.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr.1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20. desember 2002 nr.1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
• Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, som vart sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

• Dokumentasjon motteken i e-brev av 24. oktober 2016 med vedlegg og e-brev med vedlegg av 3. november 2016 frå Vaksdal kommune.
• Organisasjonskart Vaksdal sjukeheim.
• Informasjon om Vaksdal sjukeheim.
• Informasjon om praksis ved vurdering av og avgjerd om samtykkekompetanse.
• Informasjon om vurdering og vedtak om helsehjelp som pasienten set seg i mot.
• Informasjon om overordna fagleg ansvarleg.
• Informasjon om journalsystem.
• Opplæringsplan for nytilsette.
• Informasjon om opplæring og praksis som gjeld samtykkekompetanse.
• Retningsliner for journalansvarlege i eining for sjukeheimstenester, Vaksdal kommune utarbeidd 2. mai 2008.
• Skriv om vurdering av samtykkekompetanse.
• Oversikt over tilsette ved Vaksdal sjukeheim.
• Administrativt delegeringsreglement, Vaksdal kommune.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• 15 pasientjournalar, elektroniske journalar og papirjournalar.
• Legevisittperm/arbeidslister.
• Referat frå personalmøte datert 27. september 2016.
• Perm for internundervisning om Pasient- og brukarrettar kapittel 4A.

Korrespondanse mellom Vaksdal kommune og Fylkesmannen:

• Melding om tilsyn datert 22. september 2016.
• Opplysningar frå Vaksdal kommune i e-brev av 24. oktober og 3. november 2016.
• Utkast til program for tilsynet i e-brev av 2. november 2016.
• Korrigert program for tilsynet i e-brev av 10. november 2016.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok: Ass. fylkeslege Kristin Cotta Schønberg Rådgjevar Marie Mildestveit Seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre, leiar