Helsetilsynet

En pasient med rusmiddelpåvirkning ved innleggelse ble gitt abstinensbehandling med flere ulike legemidler, i til dels svært høye doser, med respirasjonshemmende effekt. Pasienten ble funnet død i sengen.

Abstinensbehandling med store doser og flere legemidler samtidig kan være et område med stor fare for svikt. Spesielt når det er uklart hvilke rusmidler pasienten har tatt før innleggelsen. Svikt ved denne typen abstinensbehandling har stort potensiale for alvorlige konsekvenser for pasienten, som overdosering og/eller hemming av pusten.

Sykehuset hadde sparsommelig med opplysninger om pasientens rusmiddelbruk forut for innleggelsen, og pasienten samarbeidet ikke om undersøkelser. Han ble i løpet av oppholdet vurdert som svært abstinenspreget, og han ble overflyttet fra psykiatrisk avdeling til medisinsk avdeling for intravenøs abstinensbehandling. Som ledd i behandlingen fikk pasienten blant annet metadon. Pasienten ble tilbakeført psykiatrisk klinikk som fortsatte med abstinensbehandlingen.

Virksomhetens ledelse har et ansvar for å sikre at denne behandlingen skjer i forsvarlige rammer, med kompetent personell og med tilstrekkelig og nødvendig utstyr tilgjengelig. Det forelå verken klare skriftlige rutiner eller en ensartet praksis i de involverte avdelingene for diagnostisering, gjennomføring og oppfølging av denne type abstinensbehandling. Det var både mangler ved styringen og organiseringen av abstinensbehandlingen.

Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp, og gjennomgangen av saken viste at virksomheten drev med en for stor risiko for svikt for denne pasientgruppen.

Statens helsetilsyn kom til at det skulle vært gjort flere undersøkelser for å avklare hvilke rusmidler pasienten hadde brukt før innleggelsen. Sykehuset benyttet ikke verktøy for systematiske observasjoner og registreringer av pasientens symptomer. Videre burde det vært innhentet utfyllende opplysninger fra pårørende.

Det var uklar indikasjon for behandling med metadon, og sammenholdt med de høye dosene som ble gitt pasienten, var rekvireringen av metadon til pasienten uforsvarlig. Det uforsvarlige ved behandlingen ble ytterligere forsterket ved at pasienten samtidig fikk høye doser med andre legemidler som bidro til å forsterke den respirasjonshemmende effekten av metadonen.

Det var ikke etablert sikre rammer rundt abstinensbehandlingen da pasienten ble tilbakeført til psykiatrisk klinikk. Farepotensialet ved den igangsatte behandlingen skulle tilsi at monitoreringen av pasienten blant annet inneholdt jevnlig kontroll av respirasjonsfrekvens og måling av perifer oksygenmetning (SaO2). Praksisen for observasjon i avdelingen var forbundet med stor risiko for at respirasjonsstans kunne inntreffe uten at det ble oppdaget. Observasjonen besto i det aktuelle tilfellet ved at pleiepersonell lyttet ved pasientdøren, og at pasienten snorket ble tolket som at han sov godt og som et godt tegn. Observasjon av snorkelyder kan imidlertid være tegn på ufrie luftveier.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er svikten samlet sett alvorlig. I vurderingen er det blant annet lagt vekt på at svikten gjelder helsehjelp i forbindelse med en av virksomhetens kjerneaktiviteter, og innen et område med potensiell stor fare for svikt. Det er derfor nødvendig med ytterligere tilsynsmessig oppfølging for å sikre at det gjennomføres tiltak som kan bidra til å forhindre lignende svikt i fremtiden.

Dødsfall under abstinensbehandling

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF