Helsetilsynet

En kvinne med tegn på svangerskapsforgiftning siste del av svangerskapet, skulle føde sitt første barn. Ved innkomst i fødeavdelingen var det vannavgang med misfarget fostervann og begynnende rier. Fordi det forelå risikofaktorer, ble hun vurdert av både jordmor og lege ved innkomst, og fosteret ble overvåket kontinuerlig med elektronisk fosterovervåking Registreringen av fosterlyden ble feiltolket som normal etter innkomsten, og jordmor fikk alene ansvaret for oppfølgingen av kvinnen i det videre forløpet.

Registreringen av fosterlyden viste over tid et mønster som forverret seg, uten at dette ble oppdaget av helsepersonellet som hadde ansvar for overvåkingen. Ved vaktskiftet om morgenen, seks timer senere, fikk påtroppende legeteam informasjon om at kvinnen var en risikofødende med et normalt fødselsforløp gjennom natten. Registreringen av fosterlyden var synlig på skjerm inne på møterommet. Mønsteret som fremkom på skjermen ble ikke identifisert som patologisk og behandlingskrevende. Det ble ikke vurdert nødvendig med tilsyn av lege inne på fødestuen.

Senere, under legevisitten i avdelingen, oppsto det en dramatisk endring i fosterlyden, og lege ble tilkalt til fødestuen. Endringen ble feiltolket som en naturlig reaksjon hos fosteret i den aktuelle fasen av fødselen. Da situasjonen til fosteret ikke endret seg etter få minutter med enkle tiltak, ble det besluttet å gjennomføre akutt keisersnitt innen 20 minutter. Hastegraden ble etter kort tid oppgradert til et katastrofekeisersnitt.  Keisersnittet forløp uten komplikasjoner, men barnet var svært dårlig etter forløsning, på grunn av langvarig oksygenmangel under fødselsforløpet. Etter noen timer var det klart at barnet var så skadet at det ble besluttet å avslutte intensivbehandling. Barnet døde kort tid etter.

Statens helsetilsyns har ved sin gjennomgang av saken avdekket svikt ved organisatoriske og styringsmessige forhold i helseforetaket. Konkret gjelder dette svikt i vurderingene av kliniske funn (fosterovervåking), manglende samhandling mellom helsepersonell som var involvert i hendelsen, og at informasjon som var relevant for vurderingen av helsehjelpen, ikke ble fanget opp. Statens helsetilsyns vurderer at foretaket ikke ga forsvarlig helsehjelp til kvinnen. Manglende samhandling mellom jordmor og lege i kompliserte fødselsforløp er et tema som gjentar seg i mange tilsynssaker. Fosterlydsregistreringer som er vanskelig å tolke, eller som viser avvikende eller patologisk mønster, skal som hovedregel alltid føre til at vakthavende lege på fødeavdelingen involveres i helsehjelpen. Det blir imidlertid ikke alltid gjort.

Hendelsen kunne skje, fordi signalene fra fosterovervåkningen etter innkomst og gjennom fødselsforløpet ikke var lett tolkbare, og at forverringen som skjedde over tid ikke ble fanget opp. Årsaken til det, kan dels ligge i at helsepersonellet kun så på øyeblikksbilder av registreringen, og at avdelingen manglet rutine med å gjennomgå avvikende eller vanskelig tolkbare fosterlydregistreringer i sin helhet.  En annen årsak anses være avdelingens manglende rutinemessige tverrfaglige fortløpende vurderinger ved risikofødsler.

Svikt i oppfølging av en risikofødsel

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF