Helsetilsynet

En pasient med alvorlig lungebetennelse ble innlagt i sykehus. Han hadde behov for mye oksygen (10 liter oksygen/minutt) og ble lagt på en sengepost med forordning om tett oppfølging. Det var nødvendig å tappe væske/puss fra brysthulen, og dette skulle skje ved avdeling for radiologi.

På sengeposten var det to sykepleiere på vakt. De hadde fått generell beskjed om at de ikke skulle forlate posten. Pasienten ble derfor transportert av en portør, uten følge av helsepersonell. Pasienten var på dette tidspunktet koblet til en oksygenkolbe med lite oksygen igjen, og fikk derfor med seg en ekstra kolbe. Portøren ga beskjed til radiografen om at oksygenkolben måtte skiftes dersom den gikk tom. Radiografen hadde imidlertid ikke anledning, opplæring eller utstyr til å oppdage at tilførselen av livsnødvendig oksygen stoppet opp i løpet av prosedyren som ble utført. Dette ble først oppdaget da prosedyren var ferdig utført, og pasienten hadde vært uten ekstra oksygen i 10-20 minutter. Kort tid etter fikk pasienten hjertestans. Det ble igangsatt hjerte-lunge-redning, men livet stod ikke til å redde.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn ved det aktuelle sykehuset. Tilsynet avdekket at det ved sengeposten ikke var tilstrekkelige ressurser til å følge opp pasienten med nødvendige observasjoner og behandling slik det var forordnet. Det var heller ikke ressurser/kompetanse til å vurdere sikkerheten ved transport til og opphold i avdeling for radiologi. Videre avdekket tilsynet at hovedårsak til svikten, var at helseforetaket ikke hadde gode rutiner for å sikre at kritisk syke pasienter fikk forsvarlig helsehjelp ved transport innad i sykehuset, og under prosedyrer ved avdeling for radiologi. Helseforetaket hadde ikke i tilstrekkelig grad gjort risikovurderinger og innført tiltak som skulle redusere risiko for svikt i helsehjelpen ved intrahospital transport.

Dødsfall på grunn av tom oksygenkolbe

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF