Forurensning av celleprøve ga feil prøvesvar – ikke forsvarlig helsehjelp

En pasient fikk ikke forsvarlig helsehjelp i forbindelse med utredning og behandling av sykdom. Pasienten fikk feilaktig påvist kreft etter at en celleprøve ble forurenset med maligne celler fra en annen pasient. På bakgrunn av prøvesvaret gjennomgikk pasienten en omfattende utredning over flere måneder og fikk fjernet 14 lymfeknuter i armhulen.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn om den alvorlige hendelsen etter å ha mottatt varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a.

Under det stedlige tilsynet kom det fram at forurensningen skjedde da to prøver fra to ulike pasienter ble håndtert samtidig, på samme sted og av samme person. Hendelsen kunne skje fordi helseforetaket ikke hadde tilstrekkelige og omforente rutiner for håndtering av celleprøver ved avdeling for patologi. Praksis ved håndtering av celleprøver var i for stor grad overlatt til enkeltpersoner ved laboratoriet, og helseforetaket hadde heller ikke systematisk fulgt med på at praksis ved avdelingen var forsvarlig.

Helseforetaket har gjennomgått hendelsen og iverksatt tiltak for å forbedre sine rutiner ved håndtering og analyse av celleprøver. Statens helsetilsyn har bedt helseforetaket om å følge med på hvordan tiltakene som er iverksatt er kjent, forstått og blir etterlevd i organisasjonen.

Læringspunkter for å sikre forsvarlig håndtering av celleprøver:

• ledelsen må sørge for at det utarbeides skriftlige retningslinjer som beskriver kritiske trinn og hvordan håndtering av celleprøver skal utføres i praksis
• ledelsen må følge med på at rutiner og retningslinjer er tilstrekkelige, kjent, forstått og etterleves i praksis
• ledelsen må sikre at sporbarhetsopplysninger for hele prosessen dokumenteres
• ledelsen må jevnlig og systematisk følge opp om de ulike prosessene i en laboratorievirksomhet blir utført på en forsvarlig måte gjennom eksempelvis interne revisjoner.