Helsetilsynet

En kritisk syk pasient måtte gjennom en akutt operasjon som ble ansett som livsnødvendig. Hun hadde hatt lav kalsiumverdi og høy kaliumverdi i blodet fra innleggelsen. Ved innledningen til operasjonen sa legen at pasienten måtte få legemiddelet kalsiumklorid (muntlig forordning). Sykepleieren som mottok den muntlige forordningen, oppfattet at legen sa kaliumklorid og ikke kalsiumklorid. Han hentet derfor kaliumklorid fra et rom utenfor operasjonsstua, og tok det med inn til pasienten. Forvekslingen ble ikke oppdaget fordi anestesisykepleieren og legen sammen utførte en ufullstendig dobbeltkontroll av legemiddelet. Forvekslingen ble heller ikke oppdaget da en annen sykepleier noterte i den elektroniske kurven at pasienten fikk kaliumklorid, og pasienten ble gitt feil legemiddel intravenøst. Pasienten fikk hjertestans, og døde kort tid etter.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn ved det aktuelle sykehuset. Ombytting av kalium og kalsium medfører fare for svært alvorlige konsekvenser og har vært løftet fram som en spesiell risiko fra Helsedirektoratet. Tilsynet avdekket at sykehuset ikke hadde lagt til rette for forsvarlig legemiddelhåndtering av legemidler som innebar en forvekslingsrisiko, som kaliumklorid og kalsiumklorid. Videre avdekket tilsynet at sykehuset ikke hadde hatt tilstrekkelig oppmerksomhet på og opplæring av medarbeidere i dobbeltkontroll og risikoen ved ombytting av potente legemidler.

Dødsfall etter feilmedisinering. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse

PDF