Hopp til hovedinnhold

Sykehus og sykehjem ga feilaktig dobbelt opp med blodfortynnende medisiner – pasienten døde

Tekst

En eldre hjemmeboende person døde etter feilmedisinering på sykehus og sykehjem. Vedkommende brukte blodfortynnende tabletter på grunn av hjertesykdom. I forbindelse med en sykehusinnleggelse ble tablettene for en periode erstattet med blodfortynnende medisin gitt i sprøyter. Etter at pasienten hadde blitt utskrevet til sykehjem ble det startet opp igjen med blodfortynnende tabletter, men de blodfortynnende sprøytene ble ikke stoppet. Dette medførte at pasienten fikk dobbel dose blodfortynnende medisin i ni dager. Feilmedisineringen ble gitt gjennom ett opphold på sykehus og to opphold ved korttidsavdeling på sykehjem.

Helsetilsynet har kommet til at selv om pasienten hadde blitt vurdert av helsepersonell flere ganger, hadde hverken sykehuset eller sykehjemmet i tilstrekkelig grad gått gjennom og vurdert legemiddelbehandlingen. Rapporter, som inneholdt opplysninger om at pasienten fikk tabletter og sprøyter samtidig, ble flere ganger overført mellom sykehjem og sykehus, uten at feilmedisineringen ble oppdaget.

Pasienten fikk etter hvert symptomer på en stor indre blødning, og ble på ny innlagt på sykehus hvor feilmedisineringen ble oppdaget. Pasienten døde kort tid etterpå av denne blødningen. Helsetilsynet har konkludert med at helseforetaket og kommunen ikke ga den aktuelle pasienten forsvarlig helsehjelp.

Helsetilsynet har også kommet til at sykehusets og sykehjemmets rutiner ikke var gode nok til å forhindre feilmedisinering. Det var ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for at helsepersonell kunne gi forsvarlig legemiddelbehandling. Blant annet hadde både sykehuset og sykehjemmet støtteverktøy som kunne brukes for å oppdage og varsle om medisiner som ikke burde gis sammen, men det var ikke sørget for at helsepersonellet visste hvordan støtteverktøyet skulle brukes. Helsetilsynet har konkludert med at hverken kommunen eller helseforetaket i tilstrekkelig grad hadde sikret forsvarlig legemiddelbehandling for innlagte pasienter.

Sykehuset og sykehjemmet er i gang med å rette opp de uforsvarlige forholdene. Helsetilsynet vil følge opp at de iverksetter tiltak som reduserer sjansen for at slike feil kan skje igjen.

 

Svikt i legemiddelbehandling

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF