Hvordan kan vi lære av alvorlige hendelser?
Hvordan kan vi lære mer av de alvorligste hendelsene i helse- og omsorgstjenestene – og hvilke tiltak gir faktisk bedre pasientsikkerhet?
Dette er hovedtema i Helsetilsynets ferske rapport, som oppsummerer innsikt og erfaringer fra varsler etter alvorlige hendelser data frem til juli 2025. Gjennom varselordningen får Helsetilsynet informasjon om uønskede hendelser, der det har oppstått svært alvorlig skade eller dødsfall som følge av tjenesteytelsen eller mangler ved denne. Informasjonen vi får bidrar til å gi oss et bilde av ulike risikoområder i helse- og omsorgstjenestene.
Rapporten presenterer oppdaterte data om innkomne varsler for første halvår 2025, og bygger videre på den forrige rapporten vår ved å knytte fokuset på hvordan vi undersøker en alvorlig hendelse. Videre beskrives ulike tiltak vi ser at virksomheter iverksetter, opp mot hva slags type tiltak som i praksis har best effekt.
Fra individ til system for å fremme læring
Helsetjenesten er et komplekst samspill mellom mennesker og teknologi, og det er ofte tilfeldig hvem som står i den skarpe enden når en alvorlig hendelse oppstår. Alvorlig hendelser må sees i lys av dette.
Ledere må kjenne risikoer innenfor eget fagområde. Innsikt må bygge på tilbakemeldinger fra ansatte, avviksmeldinger, nesten-hendelser og uønskede hendelser. Hvis alvorlige hendelser forklares ut ifra enkeltindividers handlinger og manglende kjennskap til rutiner og retningslinjer, så risikerer man at samme hendelse skjer igjen, bare med en annen lege, helsefagarbeider eller sykepleier.
Vi ser at mange virksomheter ofte tyr til enkle og individrettede tiltak, mens forskningen viser at tiltakene må være sammensatte og systemorienterte, og må følges opp over tid for å få kunne bidra til en endring.
Unngå etterpåklokskap
Videre presenterer rapporten tilsynserfaringer knyttet til tre utvalgte temaer, som vi går mer i dybden av:
- Innføring av velferdsteknologi i kommunene
- Kommunikasjon og informasjonsflyt i den medisinske nødmeldetjenesten
- Selvmord ved alvorlig depresjon
Varslene vi mottar innenfor de utvalgte områdene, har for hvert tema flere likhetstrekk, og vi mener at det kan være stort potensiale for læring for både ledere og helsepersonell i tjenestene. Kunnskap om faktorer som går igjen når uønskede hendelser skjer, kan bidra til læring og hindre at de samme feilene gjentas.
Deling av erfaring og kunnskap
Denne rapporten er den første av halvårlige rapporter basert på data fra varselordningen, som Helsetilsynet har utarbeidet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.
For å forebygge at alvorlige hendelser skjer, må ledere og ansatte samarbeide systematisk for å sikre oversikt over mulige risikoer innen eget fagområde. Denne kunnskapen bør basere seg på erfaringer fra andre deler av tjenesten, ansattes tilbakemeldinger, rapporter om nesten-hendelser og avviksmeldinger.
Når en alvorlig hendelse først har skjedd, er det leders oppgave å gjennomgå hendelsen på en slik måte at den bidrar til endring. Dette innebærer å utvikle, teste og justere tiltak – og ha vilje og mot til å se på egen praksis med et åpent blikk, understreker Helsetilsynet.
Rapporten er et verktøy for å få kjennskap til risikoer som går igjen i ulike deler av helsetjenesten. Å ha kunnskapen og kjenne til risikoer fra alvorlige hendelser, kan bidra til å forebygge nye hendelser, og bidra til en tryggere og mer ansvarlig helse- og omsorgstjeneste.