Uklar ansvarsdeling mellom FACT, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste går ut over pasientsikkerheten

Pasienten mottok løpende tjenester fra hjemmetjenesten i kommunen og FACT-teamet (Flexible Assertive Community Treatment). FACT er en oppsøkende behandlingsmodell for personer med alvorlige psykiske lidelser. Ansvar for tjenester fra FACT-teamet ligger både hos kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, og det ble presisert fra begge tjenesteområdene at FACT-teamet har det overordnede og koordinerende ansvaret for pasienten. I denne saken oppsto det en forverring i pasientens helse, noe som førte til behov for akutthenvisning til sykehus. Pasienten ønsket å returnere til eget hjem uten videre observasjon, og ble ikke innlagt. I etterkant har det kommet frem at sykehuset ikke hadde forstått at pasienten administrerte insulin selv og det har kommet frem at det ikke ble gitt beskjed fra sykehuset til kommunen om at pasienten ble sendt hjem. Pasienten ble funnet død i hjemmet påfølgende dag.

Kunnskap om egne risikoområder er avgjørende

For å kunne belyse både felles utfordringer og særskilte forhold ved ansvar og oppgaveløsning, har vi utarbeidet to separate rapporter med utgangspunkt i henholdsvis spesialisthelsetjenestens og kommunehelsetjenestens perspektiv. Se lenker til rapportene nederst.

Både sykehuset og kommunen har startet forbedringsarbeid med fokus på bedre koordinering, ansvarliggjøring, tydeligere rutiner og styrket dokumentasjonspraksis. Helsetilsynet vurderer at flere av utfordringene og risikoområdene som er fremhevet i rapportene, ikke er unike for denne saken. Vi vil oppfordre andre sykehus og kommuner å vurdere om de står overfor lignende problemstillinger i egen hverdag.

Hovedfunn i tilsynet

Pasienter med diabetes type 1 skal i utgangspunktet selv følge opp egen behandling, blant annet ved å justere insulindoser basert på blodsukkermålinger og livsstilsfaktorer. Når pasienten ikke lenger er i stand til å ivareta egen oppfølging på en forsvarlig måte, må helsetjenesten fange opp dette, og det må iverksettes nødvendige tiltak og tilrettelegges for tettere oppfølging fra helsepersonell. Hendelsen belyser også viktigheten av at helsetjenesten aktivt vurderer pasientens samtykkekompetanse.

Tilsynet viser at oppfølgingen og ivaretakelsen av pasienten ble for fragmentert og at det var uklarhet i ansvarsfordelingen. Oppfølgingen fra FACT-teamet var utilstrekkelig, og både spesialisthelsetjenesten og kommunen hadde svakheter i oppfølgingen og samarbeidet rundt pasienten. FACT-teamet brukte videre et spesialisert fagspråk og begreper som samarbeidende aktører ikke alltid forsto, noe som skapte ytterligere utfordringer for kommunikasjonen og samhandlingen rundt pasienten. Vi har pekt på følgende felles utfordringer:

• Oppfølgingen av pasienter med sammensatte behov ble ikke tilstrekkelig tilpasset den enkeltes situasjon, og det manglet en tydelig plan som sikret helhet i tjenestetilbudet.
• Utilstrekkelig samarbeid og utydelig kommunikasjon mellom FACT, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
• Mangelfull dokumentasjon av viktige vurderinger, beslutninger og informasjonsutveksling.

Sentrale funn hos sykehuset

Hendelsen viser at praksis rundt utskrivelse ikke sikret tilstrekkelig varsling til kommunehelsetjenesten. Selv om situasjoner der pasienter drar fra mottaket uten å bli innlagt er en vanlig problemstilling, hadde ikke sykehuset nedfelte prosedyrer for å sikre at kommunen blir varslet i slike tilfeller. Dette øker risikoen for manglende oppfølging i hjemmet. Helsetilsynet tenker at dette er et risikoområde som kan være aktuelt også ved andre sykehus, og at tjenesten derfor bør sjekke egne prosedyrer og praksis her.

FACT-teamet hadde det koordinerende ansvaret, men det var ikke avklart hva dette konkret innebar i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Dette førte til utydelighet om oppgaver og ansvarsforhold.

Sentrale funn hos kommunen

Ansvar og oppgavefordeling mellom hjemmetjenesten, fastlegen og FACT-teamet var ikke tydelig nok. Dette førte til usikkerhet blant ansatte om hvem som skulle iverksette tiltak ved forverring, for eksempel i situasjonen som oppsto når hjemmetjenesten ikke fikk gjennomført blodsukkermålinger, som forutsatt. Tilsynet viste særlig til at det manglet faste samhandlingsarenaer mellom hjemmetjenesten, fastlegen og FACT-teamet der slike bekymringer kunne tas opp, og at meldinger om pasientens tilstand i stor grad bygget på tilfeldige telefoner fremfor strukturert samarbeid.

Selv om det fantes prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse, var det dårlig kjennskap til disse blant medarbeiderne, og det hersket uklarhet rundt hvem som faktisk hadde ansvar for å vurdere samtykkekompetansen ved endringer i pasientens helsetilstand.