Å lære av feil i håndteringen av legemidler kan redde liv

–  Avvik kan skje i alle ledd, fra legen skriver ut legemidlet til pasienten får den. Derfor må kommunene undersøke hvordan legemiddelhåndteringen faktisk fungerer hos dem, avdekke risiko, lære av feil og gjøre endringer der det trengs. Det kan forebygge alvorlige hendelser.

Det sier Gro Fredheim, jurist og seniorrådgiver i Helsetilsynet.

Gro Fredheim (t.v.) og Heidi Synøve Mørk, seniorrådgivere i Helsetilsynet  

Lære av uheldige hendelser

Legemiddelhåndtering er et kjent risikoområde. Det har Helsetilsynet sett i mange tilsyn. Mange kommuner har noe å lære av erfaringer fra uheldige hendelser. Av de 243 alvorlige hendelsene knyttet til legemidler som ble varslet i 2020–2024, døde pasienten i 89. Det er nær fire av ti.

Tilsyn med kommuner har blant annet vist at ansatte bruker mange parallelle systemer for å dele informasjon om medisinbruk: Bøker, lapper, digitale systemer, muntlige beskjeder og journaler brukes samtidig.

Det kan gjøre det uklart for de ansatte hvor de finner riktig og oppdatert informasjon.

Hvem har ansvaret?

Det kan også være uklart hvem som skal følge opp hva. Ansvaret for å gi legemidlene, kontrollere at pasienten tar dem og reagere hvis noe avviker, er ikke alltid sagt tydelig.

Selv om informasjonen er tilgjengelig, kan de ansatte tolke den ulikt, og nødvendige oppgaver kan glippe. Det kan gå ut over pasienten. Opplæringen var ofte ikke satt i system eller godt nok tilpasset den enkelte ansatte og oppgavene som skulle gjøres.  

56 legemiddel-hendelser

Helsetilsynet fikk meldt 56 hendelser knyttet til bruk av legemidler første halvår i år. Tallet omfatter både alvorlige hendelser virksomhetene har plikt til å melde, og saker fra pasienter og pårørende. I hele fjor var det 90, og i 2023 var det 129.

– Vi ser de samme utfordringene med legemiddelhåndtering år etter år. Mange kommuner skriver avvik, men behandler dem hver for seg, slik at fellestrekk glipper, sier Fredheim, og fortsetter:

– Kommunene må finne årsakene, for eksempel manglende systemer, rutiner, ansvar eller opplæring, gjøre endringer og følge med på om de virker. Dette må kommunene prioritere høyere, sier Fredheim.

Tilsyn etter dødsfall

En pasient i Sandefjord med tiltak fra kommunen hadde alvorlig hjertesykdom, og kompliserte boforhold gjorde oppfølgingen vanskelig. Tilstanden ble gradvis dårligere, blant annet fordi pasienten ikke alltid tok legemidlene sine. Dette ble ikke fanget opp av de ansatte i kommunen, og pasienten døde.

Hendelsen ble varslet, og det ble gjennomført stedlig tilsyn. Tilsynet så på hva kommunen hadde lagt til rette for, hvordan arbeidet foregikk i praksis, og mulige årsaker til at hendelsen kunne skje.

Kunne skjedd andre steder

I rapporten pekes det på to forbedringsområder som også kan knyttes opp mot legemiddelhåndteringen: for lite opplæring av helsepersonell, og for dårlig oppfølging av tegn på forverring hos pasienten.

– Utfordringene vi fant i Sandefjord, er ikke unike. Vi har sett det samme mønsteret i tilsyn med flere kommuner, og en slik hendelse kunne derfor skjedd andre steder også, sier Heidi Synøve Mørk, sykepleier og seniorrådgiver i Helsetilsynet.

Et viktig funn er at hendelsene sjelden skyldes feil i en enkeltpersons handling, men at det skyldes mangler i systemer og tilrettelegging for at ansatte kan gjøre en forsvarlig jobb.

Sandefjord tok grep etter dødsfallet

– Vi tok hendelsen på det største alvor.  Vi ønsket at gjennomgangen skulle gi konkret læring og bedre praksis, slik at noe lignende ikke skjer igjen i kommunen, sier Charlotte Ingebretsen, seksjonsleder for hjemmetjenester i Sandefjord kommune.

Charlotte Ingebretsen (t.h), seksjonsleder for senter og hjemmetjenester i Sandefjord kommune, og Camilla Jahren-Andersen (t.v.), sykepleier i hjemmesykepleien. Foto: Eivinn Ueland / Sandefjord kommune.  

Opplæringen er nå mer målrettet: ansatte lærer om sykdommene pasientene har, som hjertesvikt og diabetes, og hvilke tegn de skal følge med på.

Seksjonslederen for hjemmetjenestene har fulgt arbeidet i Sandefjord tett siden hendelsen. Kommunen har ikke bare innført nye rutiner, men fulgt med på om de faktisk virker i praksis, og justert underveis der de ikke har gjort det.

– Det handler ikke bare om å få på plass nye rutiner. Vi må også følge med på om de blir brukt i en travel hverdag, sier hun, og legger til:

- Derfor prøver vi ut endringer, undersøker om de virker og justerer det som ikke fungerer. Det er et arbeid vi må gjøre hele tiden.

Charlotte Ingebretsen har flere konkrete råd til andre kommuner som vil jobbe mer systematisk med legemiddelhåndteringen, se faktaboks.

Lære av andres erfaringer 

I rapporten Sammen om bedre oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten oppsummerer Helsetilsynet funn fra flere tilsyn. Der pekes det på konkrete tiltak som kommuner selv melder at bidrar til tryggere tjenester:

• Ord skaper holdninger. En kommune byttet ut "avviksmøte" med "forbedringsmøte". Det bidro til mer åpenhet og bedre diskusjoner om risiko og løsninger.
• Noen kommuner har egne tverrfaglige team, forankret i ledelsen, som følger opp at nye rutiner faktisk blir fulgt. Det forebygger nettopp risikoen Sandefjord selv har pekt på: at prosedyrer lages, men ikke følges i praksis.

Helsedirektoratet har nylig lansert en ny nasjonal plan for riktig bruk av legemidler. Den peker på mange av de samme utfordringene og risikoene, og legger vekt på systematiske legemiddelgjennomganger og bedre samhandling mellom tjenestene, slik at feil fanges opp før de får konsekvenser.

Pasientens trygghet

Alle tiltakene handler til syvende og sist om én ting: at pasienter får trygg hjelp med legemidlene sine. Det er også det loven krever, at riktig pasient får riktig legemiddel, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

– Mange, særlig eldre, er avhengige av hjelp med legemidlene sine hver dag. Da må de kunne stole på at hjelpen er trygg, sier Heidi Synøve Mørk, sykepleier og seniorrådgiver i Helsetilsynet.

Helsedirektoratet har laget en egen guide for læring og forbedring etter alvorlige hendelser, som kommuner kan bruke i dette arbeidet.