Helsetilsynet

Bilde av forsiden

Læring av feil og klagesaker. Svein Zander Bratland og Sverre Lundevall (redaktører)

Rapport fra Helsetilsynet 7/2009
PDF

Summary in English

Čoahkkáigeassu

Boka er en oppfølger av heftet ”Kollegabasert læring av klagesaker” fra 1995, utgitt av Legeforeningen i samarbeid med Statens helsetilsyn. Senere har både direktøren i Statens helsetilsyn og Legeforeningens president i flere sammenhenger påpekt behovet for å lære av feil som begås i helsetjenestene.

Vi har derfor lagt vekt på å utarbeide en eksempelsamling. I denne finnes et bredt spekter av alvorlige og mindre alvorlige hendelser og sykdomsforløp som er hentet fra klager behandlet av tilsynsmyndighet og Norsk pasientskadeerstatning. Sakene skriver seg fra allmennpraksis og legevakt – og er selvsagt anonymisert.
 
Den teoretiske delen tar sikte på å gi kunnskap om feil i allmennmedisinsk virksomhet, klagebehandling, legers reaksjoner på å begå feil og hvordan klagesituasjonen best kan håndteres. De pedagogiske utfordringene og mulighetene blir beskrevet og drøftet. Det har de senere årene vært satt fokus på feil gjort av leger uten norsk opprinnelse. Denne problemstillingen er omtalt i boka, sammen med en gjennomgang av hvordan allmennlegevirksomhet kan organiseres for å unngå feil. Forfatterne er alle toneangivende innenfor sine fagfelt innen undervisning, forskning og tilsynsvirksomhet.

Vi ønsker at boka skal gi grunnlag for diskusjoner blant medisinske studenter, turnusleger, allmennleger under spesialistutdanning og i smågrupper for allmennleger i etterutdanningen. Det er i en slik kollegabasert prosess at læringspotensialet er vist å være størst.