Helsetilsynet

Bilde av forsiden

Forside av Rapport fra Helsetilsynet 4/2010Statens helsetilsyn har som målsetting å styrke tilsynet med spesialisthelsetjenesten. Som et ledd i denne styrkingen har Statens helsetilsyn besluttet å gjennomføre risikoanalyser på nasjonalt nivå av diagnosegrupper eller medisinske fagområder. Det er første gang Statens helsetilsyn gjennomfører en slik risikoanalyse, og norsk kreftbehandling ble valgt til å være pilot.

Denne forenklede risikoanalysen av norsk kreftbehandling hadde som hovedmål å identifisere minst 15 av de viktigste uønskede hendelser/forhold i norsk kreftbehandling, og rangere disse i en risikomatrise.

Helsetilsynets forberedelser ble sammenstillet i et notat som beskrev 50 aktuelle, uønskede hendelser/forhold. Et arbeidsseminar bearbeidet dataene og drøftet risikobildet. Det var 23 deltakere, 21 fagfolk med stor variasjon i faglige ståsteder både fra helseforetak og kommunehelsetjeneste, og 2 deltakere fra regionale foretak. Gjennom en trinnvis prosess identifiserte arbeidsgruppen de 16 viktigste uønskede hendelser / forhold i norsk kreftbehandling. Dette ble sammenfattet i en risikomatrise som det var konsensus om.

Denne risikoanalysen, sammenholdt med det informasjonsbildet Helsetilsynet har fra før, viser at risikonivået i norsk kreftbehandling er for høyt. Helsetjenesten bør bruke resultatene som underlag for å prioritere tiltak for å eliminere eller redusere mulige årsaker til risiko. De viktigste risikoområdene som er påvist i denne analysen er utredningslogistikk (sen diagnostikk), informasjonsflyt, mangel på kontinuitet og komplikasjonsovervåkning. Utvikling av nye risikoindikatorer i kreftbehandling er også helt nødvendig for å kunne tallfeste og følge utviklingen bedre på mange risikoområder.

Resultatene er vurdert i lys av relevante nederlandske og danske undersøkelser.

Helsetilsynet takker deltakerne og dataleverandører for gode bidrag til denne risikoanalysen av norsk kreftbehandling.