Del 4 Læringspunkter fra tilsynet og forbedringsarbeid som er startet i sykehusene

Her beskriver vi læringspunkter og forbedringsarbeidet som er startet ved ulike sykehus i etterkant av tilsynet. Erfaringene fra tilsynet kan brukes til læring og kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Vi oppfordrer alle sykehusene til å vurdere om den svikten som er avdekket ved de sykehusene som har hatt tilsyn, også kan være relevant for egen virksomhet. Videre anbefaler vi å se nærmere på tiltakene som er iverksatt. Disse tiltakene er forslag til læring og forbedring som kan være til inspirasjon, også utover de seksjonene og avdelingene som ble undersøkt.

God styring og ledelse er en forutsetning for at virksomheter skal kunne levere forsvarlige tjenester. For å sikre en systematisk styring av tjenestene må virksomhetenes aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres, og korrigeres når det er nødvendig.

Tilsynsmyndigheten observerte god styring og ledelse på flere områder. Samtidig så vi at mangler ved styring og ledelse var en medvirkende årsak til de lovbruddene som tilsynet avdekket.

Enkelte sykehus hadde allerede startet forbedringsarbeid før tilsynsbesøket. Helsetilsynets veileder for tilsynet ble publisert før tilsynet startet opp og noen sykehus brukte veilederen som grunnlag for å gjennomgå sin egen praksis. Andre sykehus har satt i gang forbedringsarbeid etter tilsynsbesøket for å rette opp lovbrudd. For tilsynsmyndigheten er det av mindre betydning når arbeidet ble igangsatt, det overordnede målet er at tilsyn skal føre til kvalitetsforbedring i tjenestene.

Nedenfor beskriver vi ulike tiltak som sykehusene har satt i gang, supplert med anbefalinger basert på teori om kvalitetsforbedring. Tiltakene og anbefalingene er inndelt etter de ulike fasene de tilhører: planleggings- og gjennomføringsfasen, eller evaluerings- og korrigeringsfasen.

Flere av tiltakene som sykehusene har planlagt og satt i gang, inneholder forbedringer av struktur og rammer. Det kan være innføring eller oppdatering av prosedyrer og retningslinjer. For eksempel har sykehus hvor pasientene med depresjon ikke fikk spesialistvurdering innen det første døgnet, endret funksjonsbeskrivelsen for spesialistene og satt av faste tider til slike undersøkelser.

For å sikre at det blir gjort diagnostiske vurderinger og selvmordsrisikovurderinger under innleggelsen er det satt i gang opplæring i og systematisk bruk av kartleggingsskjema. Tverrfaglige behandlingsmøter blir av flere sykehus fremhevet som viktige arenaer for diagnostisk arbeid. I de sykehusene hvor det ikke var strukturerte tverrfaglige møter, er det nå innført. I disse møtene samles behandlere og miljøpersonale på faste tidspunkt for å drøfte konkrete problemstillinger, og det føres referater fra møtene for å sikre informasjonsflyt og dokumentasjon av viktige beslutninger.

Andre forbedringstiltak som er iverksatt, er innføring av sjekklister og tavlemetodikk for å skape en felles forståelse av viktige elementer i behandlingen og for å tydeliggjøre oppgaver og ansvar. Sjekklistene gir oversikt over hva som skal følges opp under innleggelse, for eksempel hvilke oppgaver som skal gjennomgås på tverrfaglige behandlingsmøter og hva som skal være på plass og følges opp før pasienten skrives ut. Tavlen med ulike parametere skal være til hjelp for å sikre at oppgaver blir gjort og dokumentert. Oppdateringen og gjennomgangen skjer gjerne på tavlemøter. Tavlemetodikken kan, sammen med elektronisk pasientjournal, være et nyttig verktøy når ledelsen følger med på om rutiner og praksis henger sammen.

I intervjuene med miljøpersonell, behandlere og ledere fikk vi høre om mye godt pasientarbeid, men dette var i varierende grad dokumentert i pasientjournalene. For eksempel erfarte både tilsynsmyndigheten og sykehusene at det var vanskelig å finne vurderinger knyttet til medikamentbehandling. Selv om oppstart, dosering og seponering var dokumentert i den elektroniske medisinkurven, var det ofte lite informasjon om årsaken til endringer og effekten av medikamentene i den løpende journalen. For å forbedre dette har enkelte sykehus begynt å lage journalnotater med tydelige overskrifter for å sikre at denne informasjonen dokumenteres og er lett å finne tilbake til. Sammen med opplæring i journalføring kan dette være et tiltak for å sikre at nødvendig informasjon dokumenteres.

Enkelte sykehus har beskrevet møter under innleggelsen mellom pasient, døgnavdeling og de som skal følge opp etter utskrivningen som et godt tiltak. Formålet med møtene er å planlegge oppfølgingen etter utskrivningen. Videre er det også noen som trekker frem samhandlingskonsulentens rolle som viktig for å sikre en sammenhengende tjeneste og god samhandling med kommunene.

For å sikre at tiltakene gir ønsket effekt, må ledelsen aktivt følge opp at de blir en del av arbeidsflyten. Etter at forbedringstiltak er iverksatt, må det gjøres evalueringer og eventuelle korrigeringer. Evalueringsfasen er en kontinuerlig prosess som innebærer å samle informasjon for å vurdere om målene er nådd.

I dette tilsynet har alle sykehusene hvor det ble avdekket lovbrudd, planlagt stikkprøver i journaler for å evaluere om forbedringstiltakene har hatt ønsket effekt. Journalgjennomgangsskjemaet som ble utarbeidet for tilsynet brukes som utgangspunkt for internrevisjoner og kontroller. Dette gir ledelsen mulighet til å følge med på om forbedringstiltakene fører til ønskede endringer i tjenestene. Enkelte sykehus har også valgt å benytte dette skjemaet til å følge med på praksis i andre avdelinger enn der tilsynet ble gjennomført.

Korrigeringsfasen krever handling basert på evalueringen. Hvis resultatene ikke er som forventet, må tiltakene justeres. Positive resultater kan standardiseres som en del av daglig praksis.

Det var stor variasjon mellom sykehusene i hvilken grad de følger med på og evaluerer behandlingen som ble gitt til pasienter med depresjon. I sykehus som tilsynsmyndigheten besøkte hvor det jobbes bra, var pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring prioritert i hele lederlinjen. Det ble jobbet aktivt med avvikshåndtering, og enkelte hendelser ble valgt ut for grundig læring. Internrevisjoner ble jevnlig utført, og ansatte hadde fått kvalitetsforbedringskompetanse gjennom opplæring og kursing. Det ble lagt vekt på involvering av fagmiljøene, og organisasjonskulturen var preget av tillit og trygghet.

Tilsynsmyndigheten har generell erfaring med at ledelsen ofte er engasjert i planlegging og gjennomføring av tjenestene, men at evaluering og korrigering ikke blir prioritert i like stor grad. Dersom disse to elementene i kvalitetsforbedringsprosessen ikke prioriteres, uteblir varige, nødvendige forbedringer av kjente kvalitets- og pasientsikkerhetsutfordringer (7).

Kvalitetsarbeidet kan skje på ulike måter. Det viktige er at ledelsen har en helhetlig tilnærming til kvalitetsforbedring, og at arbeidet gjennomføres i tråd med kravene til ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Dette sikrer at behandlingen kontinuerlig forbedres og tilpasses pasientenes behov, og skaper robuste tjenester over tid.