Sammendrag

Hva undersøkte vi i det landsomfattende tilsynet

Helsetilsynet gjennomførte i 2023 og 2024 et landsomfattende tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne. Det overordnede temaet for tilsynet er om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med depresjon. For å få svar på dette undersøkte vi:

• spesialistvurdering i løpet av første døgn
• innhenting av relevante opplysninger fra pårørende
• diagnostiske vurderinger
• formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
• evidensbasert behandling
• informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
• trygg utskrivning

Disse tiltakene har vist seg å ha god effekt i behandlingen av pasienter med depresjon og bør være innført i spesialisthelsetjenesten.

I tillegg til å undersøke praksis på disse sju punktene, undersøkte vi hvordan sykehusene systematisk og løpende arbeider med å identifisere risikoområder i behandlingen av pasienter med depresjon, iverksette tiltak, evaluere effekten av tiltakene og justere tiltakene basert på evalueringen.

Hovedfunn fra tilsynet

Tilsynet har avdekket flere kritiske områder som krever oppmerksomhet og forbedring for å bedre pasientsikkerheten og redusere risikoen for selvmord blant pasienter med depresjon.

• Fem av ti sykehus hadde ikke en etablert praksis for å sikre at pasienter med depresjon fikk raskt vurdering av spesialist. Dette kan føre til at alvorlige tilstander ikke blir avdekket, noe som kan gi følgefeil for resten av forløpet.
• I to sykehus ble opplysninger fra pårørende ikke systematisk innhentet, og i seks andre ble de ikke tilstrekkelig dokumentert. Dette kan føre til at viktig informasjon ikke blir vurdert i behandlingsforløpet.
• I sju sykehus var det ikke lagt til rette for at pasienter fikk behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger. Dette kan føre til at behandlingen ikke er virksom.
• Utskrivningsprosessen var uforsvarlig ved fem av ti sykehus, med blant annet mangler i planlegging og samhandling med instanser som skal følge opp pasienten etter utskrivning.

Mangelfull styring og ledelse gjør at det er risiko for svikt i behandlingstilbudet for pasienter med depresjon. Det er behov for tydelige mål og systematisk arbeid for å sikre kvaliteten på behandlingen.

Manglende spesialistvurdering og diagnostiske vurderinger kan føre til feil behandling, mens mangler i utskrivningsprosessen kan øke risikoen for selvmord etter at pasienten er skrevet ut fra sykehuset. Lovbruddene som er avdekket i tilsynet, utgjør en risiko for at pasienter blir skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt og uten at det er tilrettelagt for at pasienten skal kunne mestre eventuelle nye kriser etter utskrivning. Ved å gjøre forbedringstiltak på disse områdene kan sykehusene forbedre pasientsikkerheten og kvaliteten på behandlingen for pasienter med depresjon.