3. Resultater

Det har vært stor oppslutning om spørreundersøkelsen i landet, med totalt 321 unike besvarelser og ytterligere 14 fra Oslos bydeler. Det gir en oppslutning på over 90 %.

Over 94% sier de vil bruke undersøkelsen i sitt videre kvalitetsforbedringsarbeid.

Svært mange kommuner oppgir at både ledelse og helsepersonell med erfaring fra tjenesten har vært representert i besvarelsen.

Kommunene svarte på spørsmål fordelt på følgende kategorier:

• Opplysninger om kommunen/bydelen
• Kartlegging
• Tiltaksplan/behandlingsplan
• Pasientopplysninger
• Kompetanse og bemanning
• Utstyr
• Veiledning og opplæring
• Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
• Eget kvalitetsforbedringsarbeid

Vi har i rapporten hentet ut resultatene på de områdene som Helsetilsynet anser som mest sentrale for god praksis når det gjelder forebygging og oppfølging av grunnleggende behov, som får eller kan få direkte konsekvens for pasientens helse, funksjon og mestringsevne.

Kommunene oppgir i spørreundersøkelsen at endring eller forverring i pasientenes helsetilstand i stor grad fanges opp, og at dette i stor grad følges opp med nødvendige tiltak. Det er imidlertid avgjørende at endring og forverring fanges opp tidsnok slik at tilstanden ikke utvikler seg til noe mer alvorlig.

Over halvparten av kommunene oppgir at det har vært situasjoner der tidligere innsats kunne ha forhindret forverring i pasientenes helsetilstand. Flere kommuner svarer også at det i stor grad har vært situasjoner der tidligere innsats kunne forhindret innleggelse.

Graf 1: Kommunene oppgir årsaker til at nødvendige tiltak ikke ble iverksatt tidligere.

Beskrivelsen av graf 1:

Årsaker til at nødvendige tiltak ikke ble iverksatt tidligere:

• Mangel på nok personell (høy arbeidsbelastning): 37,7%
• Mangel på nødvendig kompetanse: 37,7%
• Mangel på opplæring i observasjonskompetanse: 41,6%
• Mangelfull dokumentasjon: 69,5%
• Utilstrekkelig ressurser (utstyr, medisiner, ect.,): 8,4%
• Mangel på tilgjengelig fastlege: 45,1%
• Svikt i kommunikasjon internt i tjenesten: 61%
• Svikt i kommunikasjon med pasienten: 39,6%
• Svikt i kommunikasjon med andre instanser: 60,1%
• Pasienten ønsket ikke hjelp: 85,7%
• Annet: 12%

Svært mange kommuner oppgir at pasientenes egne ønsker er en vanlig årsak til at en ikke får iverksatt rett hjelp til rett tid. Mangelfull dokumentasjon, og svikt i kommunikasjonen internt, eksternt og med pasienten er også vanlige årsaker. Mange opplever også mangel på tilgjengelig fastlege og mangel på opplæring i observasjonskompetanse som elementer som hindrer at nødvendige tiltak blir iverksatt tidsnok.

Mangelfull dokumentasjon og pasientens ønske om å avstå fra behandling oppgis som de vanligste årsakene til at nødvendige tiltak ikke ble iverksatt tidligere. Her bør kommunene se på praksis for dokumentasjonen, som hva som dokumenteres, hvor det dokumenteres og om dokumentasjonen er tilgjengelig for den som har bruk for den - når de har bruk for den. På samme måte er det grunn til å se på hvorfor pasientenes ønske om behandling avslås når tiltakene er nødvendige for å hindre forverring. Har pasienten forstått konsekvensene? Er tillitsskapende tiltak prøvd? Er pasienten samtykkekompetent gitt den endrede helsesituasjonen og burde pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A vært vurdert?

For at kommunen skal være i stand til å oppdage endring og forverring i pasientens helsetilstand, og i pasientens evne til å ivareta egne grunnleggende behov, må tjenesten sørge for at helsepersonell har tilstrekkelig observasjonskompetanse. Helsepersonellet må også ha handlingskompetanse i den grad at de klarer å respondere på forverring med de rette tiltakene til rett tid.

Hver femte kommune oppgir at de ikke har tilstrekkelig observasjonskompetanse og 17,1% oppgir at de ikke har tilstrekkelig handlingskompetanse. Kun 57,7% sikrer i stor grad opplæring i å fange opp endring eller forverring i pasienters helsetilstand til helsepersonell uten formell observasjons- og handlingskompetanse.

Graf 2: Kommunene oppgir i hvilken grad helsepersonell har tilstrekkelig observasjons- og handlingskompetanse.

Riksrevisjonen har pekt på at mange av dem som arbeider direkte med brukere i eldreomsorgen mangler helsefaglig kompetanse, samtidig som kompetansebehovet har økt (2). Dette samsvarer med Helsetilsynets erfaringer, som peker på at manglende kompetanse kan føre til svikt (3).

Svarene fra spørreundersøkelsen viser at kommunene opplever at helsepersonell på vakt har kompetanse til å utføre den planlagte helsehjelpen, og over 90% svarer at de har sykepleier tilgjengelig på hver vakt.

Kommunene oppgir imidlertid ikke hvor mange som er tilgjengelige, eller på hvilken måte, og kun halvparten av kommunene svarer at den planlagte sykepleiebemanningen i stor grad samsvarer med den faktiske bemanningen på vakt.

Hver fjerde kommune oppgir at det er behov for større fagdekning på vakt. Dette indikerer at kompetansen på vakt ikke alltid er tilgjengelig når den trengs. 19,4% svarer at hjemmetjenesten i svært liten til middels grad har tilstrekkelig personell til å gjennomføre oppdragene, som peker på at mange også har et behov for flere helsepersonell på vakt.

Kommunene er tydelige på at sykepleiekompetansen benyttes i kartleggingen av pasientene, og 68,6 % svarer i stor grad på spørsmålet om kartleggingen av pasientene som regel omfatter en tverrfaglig tilnærming.

I tillegg til at tjenesten må ha kompetanse til å identifisere forverring i helsetilstand og følge opp med nødvendige tiltak, er det også av stor betydning at tjenesten har tilstrekkelig informasjon om pasientene. Et godt kartleggingsarbeid er nødvendig som grunnlag for å kunne oppdage når pasienten viser tegn til forverring, og kartleggingen bør omfatte et bredt spekter områder.

Graf 3: Kommunene svarer i hvilken grad de kartlegger ernæringstilstand, munn- og tannhelse, fallrisiko, psykisk helse og samtykkekompetanse ved oppstart av tjenester.

Grafen viser hvordan kommunene oppgir at de ved oppstart av tjenester kartlegger noen av de viktigste grunnleggende behovene for opprettholdelse av helse, funksjon og mestring.  

Kommunen skal vurdere risiko for underernæring hos alle som mottar helsetjenester i hjemmet (3-5), likevel ser vi at en av tre oppgir å kartlegge ernæringstilstand i svært liten til middels grad. Tett knyttet til ernæringstilstand er munn- og tannhelse, som tre av fire kommuner kartlegger i svært liten til middels grad.

Fall er hyppig forekommende hos eldre over 65 år, og det har store individuelle og samfunnsøkonomiske konsekvenser. Helsedirektoratet presiserer i sine nasjonale faglige råd om fallforebygging hos eldre at virksomheter bør ha rutiner for fallforebygging som innebærer identifisering og kartlegging av de med økt risiko for fall (6). Så mange som 45,6% oppgir at de ved oppstart av tjenester kartlegger fallrisiko i svært liten til middels grad.

Psykisk helse er også blant områdene som kartlegges i mindre grad. Kun 37,3% av kommunene oppgir at de kartlegger psykisk helse i stor eller svært stor grad. Dette utgjør en risiko for at hyppigere forekommende tilstander hos eldre mennesker, slik som kognitiv svikt og depresjon, ikke oppdages eller behandles med nødvendige tiltak.

Kun 43,2% av kommunene kartlegger samtykkekompetanse i stor grad ved oppstart av tjenester. For mange pasienter vil det være svært viktig at det gjøres en vurdering av samtykkekompetanse, slik at tjenesten kan gi den hjelpen pasienten behøver. Mange pasienter vil fremstå åpenbart samtykkekompetente. Samtidig oppgir et høyt antall kommuner at pasientens egne ønsker har hindret rett hjelp til rett tid. Det reiser spørsmål om hvorvidt økt grad av kartlegging, og fortløpende vurdering av samtykkekompetanse, kunne lagt til rette for at tiltak ble iverksatt tidligere for flere hjemmeboende eldre.

Kommunene oppgir at andre sentrale områder kartlegges i langt større grad. Legemiddelhåndtering, behov for hjelpemidler og personlig hygiene kartlegges i stor grad av over 90% av kommunene. Medisinske opplysninger og diagnose kartlegges også av mange, samtidig som det er over 10% som oppgir å kartlegge dette i svært liten til middels grad. Tabellen under viser hvor mange prosent som oppgir å kartlegge samtlige av de undersøkte områdene i stor og svært stor grad som ikke allerede er omtalt.

En tiltaksplan er viktig for å sikre individuelt tilpasset og helhetlig omsorg. Ved å kartlegge behov, sette mål sammen med pasientene, og beskrive hvordan tiltakene skal gjennomføres, bidrar den til at hjemmeboende pasienter blir møtt på en helhetlig og forutsigbar måte. En tiltaksplan omfatter også evaluering og justering av mål, og skal bidra til god brukermedvirkning og pasientsikkerhet. 

En stor andel kommuner oppgir at hjemmeboende eldre med tjenester i hjemmet har en tiltaksplan.

• 87% svarer at pasientene i stor grad har en tiltaksplan.
• 83,6% svarer at tiltaksplanene i stor grad gir en beskrivelse av helsehjelpen som skal utføres.
• Kun 36,2% av kommunene beskriver i stor grad mål for helsehjelpen i pasientenes tiltaksplaner.
• 52% oppgir at tiltaksplanene i stor grad inneholder en beskrivelse av pasientens funksjonsnivå.

At et stort antall tiltaksplaner har mangelfullt innhold indikerer at disse ikke benyttes som det verktøyet det er tenkt å være. Dette medfører en risiko for at de ansatte som er hjemme hos pasienten ikke har et fullgodt bilde av pasientens funksjon og behov, samtidig som det gir risiko for uønsket variasjon i tjenesteutøvelsen.

Evaluering av iverksatte tiltak er et sentralt element i oppfølgingen av den enkelte pasient, for å vurdere om tiltakene har ønsket effekt eller om det bør vurderes andre tilnærminger til pasientens behov. Kun 20% svarer at helsehjelpen i stor grad blir evaluert i tråd med planlagt tidspunkt for evaluering.

Mange hjemmeboende eldre har et sammensatt sykdomsbilde med flere helseutfordringer, sykdommer kombinert med naturlig svekkelse grunnet aldring. Fastlegen har det overordnede ansvaret for den medisinske behandlingen, men uten daglig å se pasientene. Fastlegen har ansvar for å tilby konsultasjon eller hjemmebesøk til pasienter med påvist lidelse og behov for helsehjelp til de som selv ikke er i stand til å oppsøke legen. For å oppnå målet om best mulig helse, oppfølging og behandling må fastlegen samarbeide med tjenesteyterne om sine pasienter (7).

Fastlegen er en helt sentral aktør i oppfølgingen av hjemmeboende eldre, og vil i mange tilfeller ha viktig og nødvendig informasjon som andre tjenester trenger for å få et fullstendig bilde av pasientens tilstand og behov.

I spørreundersøkelsen ble kommunene bedt om å oppgi i hvilken grad informasjon fra fastlege om pasientenes helseopplysninger er tilgjengelige før første hjemmebesøk av hjemmetjenesten. Kun 27,3% svarer i stor grad på dette spørsmålet. Kommunene fikk så anledning til å kommentere i fritekst hvorfor opplysningene i mindre grad er tilgjengelige.

Den absolutt hyppigste årsaken til at informasjon fra fastlege ikke er tilgjengelig før første hjemmebesøk er at pasientene kommer direkte fra sykehus, eller at de selv eller deres pårørende søker om tjenester. Da må tjenesten innhente samtykke fra pasienten for å kunne utveksle sensitive personopplysninger med fastlegen, og mange kommuner påpeker at de innhenter opplysninger først etter at kartleggingen er gjennomført og samtykke er på plass.

Det er imidlertid flere kommuner som peker på utfordringer som hemmer informasjonsflyten mellom fastlegene og hjemmetjenesten. Flere problematiserer at det er lang responstid på elektroniske meldinger fra hjemmetjenesten til fastlegen, og at det kan ta lang tid å få svar på henvendelser. Andre påpeker at ulike journalsystemer hindrer effektiv informasjonsdeling. Enkelte sier også at informasjonen som kommer fra fastlegen kan være mangelfull, og at kapasitetsutfordringer eller utskiftninger hos fastlegene kan komme i veien for god informasjonsflyt. Flere kommuner informerer om at de ikke har rutiner for å innhente opplysninger før kartlegging, mens ytterligere andre sier deres kontakt med fastlege avhenger av hva søknaden omhandler.

Som vist i graf 1 er det mange kommuner som opplever at mangel på tilgjengelig fastlege kan være til hinder for at nødvendige tiltak blir iverksatt på rett tidspunkt. Samtidig svarer et stort antall kommuner at helsepersonell på vakt i liten grad har tilgang på råd og veiledning fra fastlegene, med kun 36,5% som svarer i stor grad på dette spørsmålet. Til tross for at dette i noen grad trolig kan forklares med at hjemmetjenesten yter et døgnbasert tilbud, mens fastlegen ikke gjør det, vitner funnene samlet sett om at mange kommuner opplever fastlegene, deres kompetanse og kjennskap til pasientene, som for lite tilgjengelig.

Skrøpelige eldre med omfattende og langvarig behov for helse- og omsorgstjenester kan være i kontakt med flere forskjellige instanser. For at hjemmetjenesten skal ha tilstrekkelig og korrekt informasjon om pasientene må de ha gode samhandlingsrutiner med andre instanser og med pårørende for å sikre et sammenhengende og helhetlig tjenestetilbud.

I spørreundersøkelsen svarer kommunene på i hvilken grad pasientens relevante helseopplysninger er tilgjengelige etter opphold og konsultasjoner med henholdsvis sykehus, fastlege, legevakt, kommunale heldøgntjenester, private heldøgntjenester og dagsenter.

Som tabellen viser, varierer det stort i hvilken grad informasjon fra pasientenes kontakt med andre instanser tilfaller hjemmetjenesten. Relevante helseopplysninger er i størst grad tilgjengelig etter sykehusopphold og fra andre kommunale tjenester som dagsenter og heldøgnsinstitusjon. Bare private heldøgnstjenester scorer dårligere enn legevakt, som også er en kommunal tjeneste. Marginene som skiller bedring fra forverring hos syke eldre er små, og opplysninger fra konsultasjon ved akutte hendelser er viktig og nødvendig av hensyn til pasientsikkerheten.

Kommunene svarer at det kan forekomme pasientskader som følge av at nødvendig informasjon ikke tilfaller tjenesten. Andel kommuner som svarer fra middels til stor grad på spørsmålet om pasientskader kan forekomme grunnet manglende informasjon fra de ulike tjenestene er:

• Fastlege: 8,6%
• Spesialisthelsetjeneste: 13%
• Legevakt: 10%,
• Dagsenter: 1,5%.
• Kommunale heldøgntjenester: 4,7%
• Private heldøgntjenester: 2,4%

For hjemmeboende eldre kan også pårørende ha viktig informasjon om den eldres tilstand og behov, samtidig som de ofte er en ressurs i livet til den hjemmeboende eldre. Helse- og omsorgstjenesten skal legge til rette for informasjon og dialog med pårørende (8). Funn fra spørreundersøkelsen viser imidlertid at pårørende ikke alltid involveres, hverken i planleggingen av helsehjelpen eller når endring skjer. Kun 46,2% av kommunene oppgir å at de involverer pårørende i stor grad når helsehjelpen planlegges, mens 69,4% oppgir at pårørende i stor grad kontaktes ved endringer i pasientens situasjon.

Det kan være årsaker til at pårørende ikke alltid involveres i like stor grad. Enkelte pasienter mestrer mye selv, enkelte har ikke pårørende og ytterligere andre ønsker ikke at tjenesten skal ha kontakt med pårørende. Samtidig er en stor andel av pasientene som spørreundersøkelsen omfatter avhengige av pårørende i det daglige og for egen livskvalitet, som indikerer at det burde ha vært større grad av involvering.

For at hjemmeboende eldre skal få helhetlige og gode tjenester, må tjenestene dokumentere nødvendig informasjon om pasientenes helse- og funksjonsnivå og om helsehjelpen som gis. Tilstrekkelig dokumentasjon er også et avgjørende element i informasjonsdelingen internt og med andre instanser.

86,2% av kommunene oppgir at relevant informasjon om pasienten i stor grad dokumenteres i løpet av vakten. 6,5% av de 335 respondentene svarer imidlertid at det i stor grad dokumenteres andre steder enn i pasientens journal. Dette er av stor betydning for pasientenes personvern og pasientsikkerhet.

Det er også verdt å merke seg at mangelfull dokumentasjon er den nest hyppigste årsaken til at nødvendige tiltak ikke blir iverksatt tidligere, som vist i graf 1. Med hele 69,5% av kommunene som har oppgitt dette som årsak, er det noe en stor andel kommuner opplever som utfordrende, og som tidvis hindrer at pasientene får rett hjelp til rett tid.