4. Oppsummering

Funnene fra spørreundersøkelsen gir et øyeblikksbilde av hvordan over 90% av kommunene i landet vurderer sin egen tjeneste på flere sentrale områder i oppfølgingen av hjemmeboende eldre med langvarig behov for helsetjenester. Samlet peker funnene mot at det er risiko for at forverring i helse- og funksjonsnivå hos denne gruppen ikke fanges opp tidsnok. Dette kan få store følger for de det gjelder, deres pårørende og samfunnet som helhet.

Risikoen knytter seg til forholdene som nevnt i rapporten her. Når tjenesten ikke har tilstrekkelig informasjon om pasientens helse og evne til å ivareta egne grunnleggende behov, er også tjenestens evne til å oppdage tidlige tegn til forverring svekket. Dette gjelder særlig endringer som utvikler seg gradvis og som krever kontinuerlig observasjon og vurdering. For å oppdage disse endringene er det også avgjørende med tilstrekkelig kompetanse hos de ansatte som yter helsehjelpen.

Bedre informasjonsdeling og samhandling vil i større grad sette kommunen i stand til å forebygge forverring og iverksette tidlige tiltak ved behov. Helsepersonell må ha gode rutiner for å dokumentere vesentlig og sentral informasjon om pasientens situasjon, tilstand og behov, og om helsehjelpen som gis. Vesentlig informasjon må også tilfalle de som trenger det, når de trenger det, og det er behov for gode samhandlingsrutiner mellom kommunale tjenester, fastleger, pårørende og andre relevante aktører. Når tjenestene har tilgang på riktig informasjon, og samarbeidet er godt, øker muligheten for å oppdage og forebygge forverring – før situasjonen blir alvorlig.

Helsepersonell på vakt har et selvstendig ansvar for å yte forsvarlige helsehjelp. Samtidig er det kommunen som er overordnet ansvarlig for at innbyggerne får de helse- og omsorgstjenester de har krav på. Kommunen skal sikre styring og ledelse med tjenestene på en måte som sørger for nettopp dette, ha oversikt over egen tjeneste og drive kvalitetsforbedring der det er behov for det.