Helsetilsynet


To aktuelle tilsynssaker
I ei tilsynssak frå 2010 som gjaldt helsehjelp til to pasientar med alvorleg nedkjøling (aksidentell hypotermi, og kroppstemperatur under 30 ºC utan berande eigen blodsirkulasjon), konkluderte vi med at pasientane på eit tidlegare tidspunkt skulle ha vore overførte frå lokalsjukehuset til det regionale traumesenteret. Pasientane trong spesialisert behandling og oppfølging med utstyr som ikkje var tilgjengeleg på lokalsjukehuset. Helsetilsynet fekk tilbakemelding om at det ville bli gjennomført forbetringstiltak som kravde samarbeid og involvering på alle nivå i regionen. Gjennomføringa av tiltaka skulle mellom anna styrkje rutinane for varsling, kommunikasjon og koordinering av tenestene mellom dei ulike helseføretaka. Det skulle skje både på regionalt og nasjonalt nivå.

Likevel tok Helsetilsynet åtte år seinare imot eit varsel om liknande svikt ved overføring av ein pasient med alvorleg nedkjøling frå den same regionen. Vår gjennomgang av saka viste at helsepersonell involvert i pasientbehandlinga ikkje kjende til at det var innført ein felles prosedyre i regionen for handtering av pasientar med alvorleg nedkjøling. Etter denne prosedyren skulle pasienten overførast til det regionale traumesenteret. Det blei klart at verken helseføretaka eller det regionale helseføretaket i tilstrekkeleg grad hadde brukt erfaringane frå den tidlegare tilsynssaka i forbetringsarbeidet sitt. Det regionale helseføretaket hadde ikkje følgt opp ansvaret sitt for å leggje til rette for nødvendig samarbeid mellom helseføretaka i regionen. Då svikten i helsetenesta blei gjort kjent, sette dei i verk tiltak for å ordne opp i dette.

Det regionale helseføretaket sitt ansvar for samhandling og koordinering
Kvart einskild helseføretak har hovudansvaret for helsehjelpa som blir gitt. Det regionale helseføretaket har likevel eit overordna ansvar for at innbyggjarane i helseregionen blir tilbydde forsvarlege tenester frå spesialisthelsetenesta. Dette inneber eit ansvar for å organisere og styre tenesta på eit overordna nivå, slik at den helsetenesta som blir tilbydd og ytt, er forsvarleg. Her bør ein leggje særleg vekt på risikofaktorar knytte til samhandling og overgangar internt og eksternt. 

Helsetilsynet peika i den siste tilsynssaka på at det er det regionale helseføretaket som kan påleggje helseføretaka å rette seg etter prosedyrane og retningslinjene som blir innførte i regionen. Eit sentralt element i det overordna ansvaret til det regionale helseføretaket, er ansvaret for å leggje til rette for og evaluere drifta når samarbeid og koordinering mellom helseføretak er nødvendig. Det å evaluere gjennomføringa av planar og tiltak som følgje av at det har oppstått område med fare for svikt, er ein del av dette ansvaret. Dersom det ikkje blir tilbydd eller ytt tilstrekkelege og forsvarlege helsetenester, må det regionale helseføretaket setje i verk korrigerande tiltak på eige initiativ. Kor tett ein må følgje opp enkelthendingar, kjem mellom anna an på alvorsgraden. I den første tilsynssaka peika Helsetilsynet på at svikten var alvorleg.

Læring på tvers er ein nødvendig suksessfaktor for varig endring
Manglande samhandling og koordinering mellom helseføretak i ein region, aukar risikoen for svikt når behandlinga skal gjennomførast. Erfaring frå tilsynssakene har vist at det ikkje er tilstrekkeleg å skildre eit system eller ein prosedyre utan samstundes å sikre at slike styringsmessige verkemiddel er kjende, og blir forstått og etterlevd av dei som skal bruke desse. For å sikre at uønskte hendingar og funn frå tilsyn blir fanga opp i heile organisasjonen, må det regionale helseføretaket leggje til rette for at underliggjande helseføretak lærer kollektivt av systemsvikt. Det er viktig at leiinga tek ansvar for å gjennomføre og følgje opp tiltak. 

RHF – Overordna ansvar for spesialisthelsetenestene i sin region. Ansvar for nødvendig samarbeid mellom helseføretak innetter i regionen. Kan peike ut helseføretak i regionen som har eit særleg ansvar for å følgje opp einskilde pasientgrupper. 

HF (sjukehus) – har eit særleg ansvar for at pasientbehandlinga som blir gitt i det aktuelle er forsvarleg, i tillegg til ansvar for utdanning av helsepersonell og forsking.