Helsetilsynet

IllustrasjonstegningOppfølgjande lege las ikkje ultralydsvar
Ei kvinne blei følgt opp ved ein augepoliklinikk etter tidlegare føflekkreft i auget. Pasienten var i risikosona for å kunne få spreiing. Augelegen som rutinemessig hadde bestilt ultralyd av levra til pasienten, hadde slutta. Før ho slutta, tok ho imot svaret som viste sannsynleg spreiing. Ho meinte at ho melde frå om dette til oppfølgjande augelege. Han meinte derimot at han aldri fekk denne meldinga. Rutinen ved helseføretaket var at oppfølgjande lege skulle følgje opp prøvesvar. Pasienten var heller ikkje informert om svaret. Då den oppfølgjande augelegen såg til henne, såg han ikkje gjennom ultralydsvaret, og følgde dermed ikkje rutinen som var fastsett i helseføretaket. Han grunngav dette med at pasienten sa ho var frisk, og at han ikkje hadde ansvaret for å sjå på ultralydsvaret som den føregåande augelegen hadde bestilt. Kreftspreiinga hos pasienten blei derfor ikkje oppdaga før ho blei innlagt på sjukehus etter nokre månader. Pasienten døydde kort tid etter. Helsetilsynet kom fram til at han som oppfølgjande augelege hadde ansvaret for å kontrollere ultralydsvaret, og gav han ei åtvaring. Klageinstansen stadfesta avgjerda.

Svar på vevsprøve blei ikkje sendt til rekvirerande lege
Ein mann hadde fått påvist føflekkreft med usikker margin og gjennomgått utvida fjerning av vev rundt denne. Pasienten blei tilvist av ein lege ved eit privat hudlegekontor til rutinemessig ultralydkontroll. Ved kontrollen påviste ein to forstørra lymfeknutar i lysken. Legen ved hudlegekontoret tilviste pasienten til vevsprøve og til CT. Vevsprøva viste spreiing frå føflekkreft, og samtidig CT viste svulstendringar i det vesle bekkenet med mogleg spreiing til prostata og endetarmen. Rutinen ved Avdeling for patologi var at helsesekretæren fylte inn namnet på rekvirenten og kontrollerte saman med patologen at rett rekvirent var registrert. I tilfellet med denne pasienten, blei svaret på vevsprøva sendt til røntgenlegen som tok prøva, men ikkje til legen ved hudlegekontoret som hadde rekvirert prøva. Svaret på vevsprøva blei derfor ikkje oppdaga før mage-/tarmspesialist undersøkte pasienten på grunnlag av CT-funn. Denne spesialisten såg gjennom tidlegare prøvesvar og fann svaret frå vevsprøva. Pasienten sin diagnose og behandlinga blei dermed forseinka med om lag to månader. Helsetilsynet vurderte at Avdeling for patologi hadde brote plikta si til å yte forsvarlege helsetenester. Dei hadde ikkje etablert system som sikra at prøvesvar blei følgde opp i samsvar med rutinen. Avdelinga skal kome tilbake med forslag til tiltak for å sikre at slike hendingar ikkje skjer fleire gongar.

Oppsummering
Desse to tilsynssakene viser kor viktig det er at både helsepersonell og helseføretak sikrar at prøvesvar blir følgde opp på ein forsvarleg måte. Helsepersonell har eit individuelt ansvar for å følgje opp prøvesvar på pasientar. Leiarar har eit ansvar for å opprette system for å sikre forsvarleg oppfølging av prøvesvar og for å sjå til at helsepersonellet kjenner til, forstår og følgjer desse rutinane.Rød prikk pynt

Referansar

  1. Callen J et al. The safety implications of missed test results for hospitalised patients: a systematic review. BMJ Qual Saf 2011; 20:194–199.
  2. Sloan CE et al. Assessment of follow-up completeness and notification preferences for imaging findings of possible cancer. Acad Radiol. 2014; 21(12):1579–1586.