Hvordan kan vi hjelpe pasienter som avviser helsehjelp?

Når pasienten isolerer seg, uteblir fra avtaler eller avviser besøk kan dette være tegn på forverring. Det kan være krevende å hjelpe pasienter som ikke selv ønsker kontakt og helsehjelp, men nettopp derfor må tjenestene legge til rette for en systematisk tilnærming: å fange opp risiko, vurdere samtykkekompetanse, sikre dokumentasjon og sørge for samordnet oppfølging.

NRK har laget en dokumentar som kan gi noe bakgrunn for å forstå situasjonen rundt disse pasientene bedre (1).

Å avvise helsehjelp kan være et uttrykk for forverring

I noen tilfeller har vi sett at tjenesten ikke oppfatter hvor alvorlig situasjonen er når pasienten sier at han eller hun klarer seg selv og ikke ønsker hjelp. Hvis dette tas for gitt uten en nærmere vurdering, er risikoen at pasienten ikke får nødvendig hjelp, selv om det foreligger vedtak. 

Når pasienter avviser hjelp skyldes det ikke nødvendigvis at de ikke lenger har behov for helsehjelp. For denne pasientgruppen kan tvert imot isolasjon, manglende dialog og motstand være uttrykk for forverring, redusert mestring, kognitiv svikt, psykiske symptomer, eller at de ikke lenger greier å ivareta egen helse og grunnleggende behov.

Hovedregelen er at den som skal motta helsehjelpen samtykker til dette (se faktaboks nedenfor og (2)(3)).

Enkelte pasienter kan helt eller delvis mangle samtykkekompetanse (3). Vurderingen må derfor legge vekt på om beslutningen er vesentlig påvirket av medisinsk tilstand, og om pasienten har tilstrekkelig konsekvensinnsikt, både ved samtykke og ved avslag. Ved tvil om pasienten er samtykkekompetent må dette vurderes av de som yter helsehjelpen og dokumenteres. Ved manglende samtykkekompetanse må tjenesten avklare hvordan nødvendig helsehjelp skal sikres.

Tilsynserfaringer viser at det er viktig å følge med på boevnen og på om pasienten faktisk tar imot og får brukt hjelpen som er planlagt.

Gjennom tilsyn har vi sett noen faresignaler som bør få ekstra oppmerksomhet. Disse går ofte igjen i saker der helsetjenesten svikter. 

• pasienten isolerer seg og ønsker ikke å dele informasjon med dem som skal yte helsehjelp
• det er usikkert om pasienten tar legemidler som forutsatt.
• det er vanskelig å vurdere boevne og boforhold fordi pasienten avviser kontakt.
• pasienten ikke åpner døren, ikke svarer på telefon eller avviser besøk.
• døgnrytmen endres, eller pasienten oppholder seg et annet sted enn vanlig.

Helsetjenestens dilemma

Ved forverring kan enkelte få redusert funksjon og boevne, og samtidig bli mer mistenksomme. Dette kan føre til at de trekker seg unna, avviser kontakt eller ikke slipper inn tjenester. Da får helsetjenesten mindre innsikt i om pasientens situasjon er stabil eller i negativ utvikling. Oppfølgingen må samtidig balanseres mot pasientens rett til privatliv og selvbestemmelse. Et hjem kan være rotete eller ustrukturert uten at det i seg selv betyr at pasienten ikke mestrer ta vare på seg selv eller følge opp helsehjelpen. Utfordringen oppstår når endringer over tid gir tegn til sviktende egenomsorg, økt helserisiko eller manglende etterlevelse av nødvendig behandling.

Når pasienten ikke tar imot hjelp, er dette ikke et «tomrom» der oppfølging kan settes på vent – det er et risikoområde som krever systematikk, dokumentasjon og avklart ansvar. For disse pasientene er helhetlige og koordinerte tjenester særlig viktig. Når ordinær oppfølging blir vanskelig, må tjenestene vurdere om pasienten fortsatt mestrer egenomsorg, og om pasienten forstår konsekvensene av avbrudd i behandlingen. For å oppdage forverring i tilstand må helsetilstanden vurderes jevnlig og systematisk, og helsepersonell må kunne gjenkjenne tegn som krever tiltak, inkludert å vurdere samtykkekompetanse ved motstand eller avvisning.

Oppfølgingen har i utgangspunktet bygget på at pasienten tidligere har mestret egenomsorg. Det vesentlige er å sikre at man kan fange opp når pasienten ved forverring ikke lengre mestrer dette. I tilsyn har vi sett eksempel på en pasient som tidligere mestret oppfølging av diabetes, senere ikke gjorde det (4). Vi har også sett at kommunen delte ut legemidler til en pasient, men ikke fikk tilgang i boligen og dermed ikke kunne følge opp at legemidler ble tatt.

Ledelsens ansvar for systematisk oppfølging og pasientsikkerhet

Denne pasientgruppen trenger koordinerte tiltak, tett observasjon og raske avklaringer av ansvar, samtykke og beslutningskompetanse. Uten tydelige prosedyrer varierer praksis og oppfølgingen blir personavhengig. Enkeltpersonell kan da bli stående alene i krevende vurderinger. Dette øker risikoen for at bekymringer ikke meldes, at ansvar for videre oppfølging og eskalering blir uklart, og at pasienten ikke får den vedtatte helsehjelpen.

Gjennom tilsyn har vi hørt hva tjenestene selv mener kan bidra til å forbedre tilbudet til denne pasientgruppen:

• Når kontakt uteblir: Iverksett plan for systematisk oppfølging

Kommunen må ha en plan for hvordan helsetilstand og grunnleggende behov kan følges opp, også når pasienten avviser kontakt eller helsehjelp. Planen bør støtte helsepersonell i å:

- vurdere helsetilstanden systematisk over tid for å oppdage forverring.

- gjenkjenne tegn som krever tiltak, inkludert vurdering av samtykkekompetanse ved motstand eller avvisning.

- sikre tydelig dokumentasjon og avklart oppfølgingsansvar for videre oppfølging og eskalering.

• Sikre felles praksis: rutiner, kompetanse og samhandling må være forankret

Ledelsen må legge til rette for felles praksis og faglig forsvarlige vurderinger gjennom tydelige forventninger, gode verktøy, kompetanse og rutiner som er kjent og brukes i praksis.

Helsetilsynet har sett at kommuner kan mangle tydelige prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse og rutiner for oppfølging av pasienter som motsetter seg, avviser eller ikke er i stand til å ta imot helsehjelp. Det hender også at ansatte ikke kjenner rutinene eller mangler kunnskap om vurdering av samtykkekompetanse. Da blir oppfølgingen personavhengig, og enkeltpersonell kan bli stående alene i krevende vurderinger med uavklart ansvar og fare for at bekymringer ikke meldes og at pasienten ikke får helsehjelp.

• Styrk samhandlingen rundt pasienten – internt og med eksterne aktører

Disse pasientene mottar gjerne tjenester fra ulike instanser og har behov for koordinerte tiltak. Tverrfaglig samarbeid og faste samhandlingsarenaer kan bidra til at endringer fanges opp tidlig og at tiltak iverksettes. Konkrete tiltak som kan styrke samhandling på tvers av tjenester og nivåer inkluderer:

- bruk eksterne fagstøtteressurser (nettverk/webinarer/ressurspersoner for veiledning).

- avtalefestet samhandling med eksterne aktører: etablere fast samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste, faste møtepunkt for kompetanseoverføring og felles casegjennomgang, og ved behov formalisere roller, kontaktpunkter og eskaleringsløp.

- sikre intern informasjonsflyt: avklare hvem som deler hva, når og hvordan mellom relevante tjenestesteder, og etablere felles rutiner for dokumentasjon, overlevering og oppfølging.

Referanseliste

1. Åpner tilsynssak etter Brennpunkt-dokumentar om Anne Wold [nettdokument]. Publisert 06.12.2020.
2. LOV-1999-07-02-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Kapittel 4.
3. Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer: Samtykke til helsehjelp. Hvem som har samtykkekompetanse [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 05.07.2022).
4. Statens helsetilsyn. Forsvarlig helsehjelp til pasienter som har forverring av somatisk tilstand og samtidig psykisk lidelse. Kommune [nettdokument]. Oslo: Statens helsetilsyn, 17.12.2025.