Vi må ha flere stedlige tilsyn med tvang og makt overfor personer med utviklingshemming
Bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming er blant de mest inngripende tiltakene det offentlige kan iverksette. Nettopp derfor er gode kontrollmekanismer avgjørende for rettssikkerheten til en særlig sårbar gruppe. Statsforvalteren har en sentral og lovpålagt rolle som kontrollmyndighet, både gjennom overprøving av vedtak og ved å føre stedlige tilsyn. Når antallet vedtak om tvang øker samtidig som antallet stedlige tilsyn går ned, svekkes forutsetningene for å avdekke svikt og hindre ulovlig eller uforsvarlig praksis.
De siste årene har det vært en tydelig utvikling på området. Antallet vedtak om tvang har økt, mens andelen brukere som får stedlig tilsyn har gått ned. Økningen i vedtak har ikke blitt fulgt av en tilsvarende styrking av kontroll og tilsyn. Helsetilsynet har derfor gjennomgått hvordan statsforvalterne arbeider med stedlige tilsyn etter helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 12-3, og gir i Gjennomgang av statsforvalternes arbeid med stedlige tilsyn overfor personer med utviklingshemming. Rapport fra Helsetilsynet 6/2025 anbefalinger som skal bidra til mer systematisk og effektiv tilsynsoppfølging.
Hvor mange stedlige tilsyn gjennomføres i dag?
Antallet personer med gyldig vedtak om bruk av tvang har økt fra 1259 personer i 2015 til 1981 i 2025. Samtidig har antallet stedlige tilsyn gått ned, og i 2025 fikk kun 6,2 prosent av personene med vedtak om tvang og makt et stedlig tilsyn, det laveste siden vi begynte vår registrering i 2012.
| År | Antall personer med gyldig vedtak | Antall gjennomførte stedlige tilsyn |
|---|---|---|
| 2016 | 1244 | 222 |
| 2017 | 1391 | 222 |
| 2018 | 1414 | 230 |
| 2019 | 1421 | 140 |
| 2020 | 1674 | 127 |
| 2021 | 1671 | 147 |
| 2022 | 1789 | 172 |
| 2023 | 1924 | 179 |
| 2024 | 2009 | 192 |
| 2025 | 1981 | 120 |
Tall fra 2025 viser en svak nedgang i antallet personer med vedtak om tvang, med 28 færre enn i 2024. Denne reduksjonen har sammenheng med to endringer som trådte i kraft i 2025. For det første har en ny tolkningsuttalelse fra Helsedirektoratet om sikringstiltak i bil ført til at flere tiltak nå faller utenfor området som tidligere var hjemlet i hol. kapittel 9. For det andre ble det gjort en lovendring i hol. § 9-2 om varslings- og lokaliseringsteknologi for personer med utviklingshemming. Endringen innebar at inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger ikke lenger skulle anses som tvang og makt etter hol. kapittel 9.
Det er variasjon i hvor mange tilsyn som gjennomføres per embete. Statsforvalterne forklarer dette med ulike ressurser, prioriteringer og geografiske utfordringer. Flere personer med vedtak om tvang etter hol. § 9-5 bokstav b og c har ikke hatt stedlig tilsyn i løpet av de 14 årene som Helsetilsynet har ført statistikk over dette.
Krav om å føre stedlig tilsyn med tvangsvedtak
Et stedlig tilsyn er en lovlighetskontroll av et godkjent vedtak. Formålet er å undersøke om tvangen utøves i tråd med lovverket og det godkjente vedtaket, og om kommunen faktisk gjennomfører tiltakene på en måte som er forsvarlig, dokumentert og evaluert.
Det er i hol. ikke konkretisert hvor ofte stedlig tilsyn skal gjennomføres i den enkelte sak, men lagt til grunn at dette bør overlates til tilsynsmyndighetene, som har lokal kunnskap. Statsforvalteren skal blant annet ha en oversikt over alle personer med vedtak, og at tilsynene skal prioriteres ut fra risiko, omfang av tvang, og hvor inngripende tiltakene oppleves for bruker.
Gjennomgangen av rutinene knyttet til stedlige tilsyn har gitt oss økt innsikt i statsforvalternes arbeid og ressurssituasjon. Det har vært en økende mengde beslutninger og vedtak for hol. kapittel 9 området, noe som medfører økt press på ressursene hos statsforvalterne. Det er Helsetilsynets bekymring at dette har resultert i mindre ressurser til å gjennomføre stedlige tilsyn, noe som kan gå ut over rettssikkerheten til personer med utviklingshemming.
Andelen stedlige tilsyn hvor det blir påvist lovbrudd er høy
I 2024 ble det påvist lovbrudd i 53,4 prosent av de stedlige tilsynene som statsforvalterne gjennomførte etter hol. § 12-3. Lovbruddene gjelder oftest mangelfull journalføring og dokumentasjon, manglende forebygging, mangler i kommunens vedtak, brudd på kompetansekrav og manglende evaluering. Videre kan det gjelde at kommunen ikke gjennomfører tvangen i henhold til det godkjente vedtaket, eller at det gjennomføres tvang som det ikke er fattet vedtak om. Dette understreker hvor avgjørende statsforvalterens tilsyn er for å sikre kvalitet og lovlighet i gjennomføring av tvangsvedtakene.
Hvordan vil tilsynsmyndighetene følge opp funnene i rapporten?
Helsetilsynet vil fremover følge opp anbefalte tiltak i rapporten fra gjennomgangen av hvordan statsforvalterne arbeider med stedlige tilsyn ved bruk av tvang og makt:
Oppdatering av veiledningen
Helsetilsynet vil oppdatere den skriftlige veiledningen slik at den tydelig beskriver krav til statsforvalternes forberedelse, gjennomføring og rapportering av tilsyn. Veiledningen skal også anbefale at tilsynene gjøres kortere og mer målrettede.
Plan og prioritering
Statsforvalteren bør utarbeide en tydelig plan for alle brukere i tråd med tildelingsbrevet, og prioritere tilsyn i saker med inngripende tvangsbruk eller der det er risiko og mistanke om ulovlig tvang. Helsetilsynet vil vurdere å etablere en nasjonal norm for hvor ofte stedlige tilsyn skal gjennomføres, slik at alle får systematisk og rettferdig oppfølging.
Effektivisering av praksis
For å øke antall tilsyn uten å svekke kvaliteten, anbefaler Helsetilsynet at statsforvalterne gjennomgår og effektiviserer sine rutiner. Dette gjelder spesielt tidsbruk og ressursbruk knyttet til møter, dokumentasjonsinnhenting, antall og utvalg av intervjupersoner samt selve gjennomføringen av tilsynet. Erfaringer viser at flere embeter allerede har satt i verk tiltak som gjør det mulig å gjennomføre to tilsyn på én dag. Ressurser som frigjøres skal prioriteres til flere stedlige tilsyn.
Styrket samarbeid
Helsetilsynet vil videreføre og videreutvikle faste faglige møteplasser og kurs mellom statsforvalterne, Helsetilsynet og Helsedirektoratet, med mål om økt harmonisering og felles forståelse av regelverket.
Bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming berører fundamentale menneskerettigheter som selvbestemmelse, frihet og personlig integritet. Etter Grunnloven § 113 kreves det rettslig hjemmel for at myndighetene skal kunne gripe inn i individers frihet, og desto mer inngripende tiltak, desto klarere må hjemmelsgrunnlaget være.
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol) kapittel 9 er utformet for å ivareta rettssikkerheten til personer med utviklingshemming, og inneholder krav om at bruk av tvang og makt kun kan skje på bestemte vilkår.
Kommunene plikter å tilrettelegge tjenestene slik at tvang og makt så langt som mulig unngås, og skal aktivt arbeide for å forebygge tvang, samt prøve å finne andre løsninger sammen med brukeren og spesialisthelsetjenesten. Når tvang blir uunngåelig, har statsforvalteren en sentral rolle som kontrollmyndighet, både gjennom godkjenning av kommunens vedtak og med stedlige tilsyn. Statens helsetilsyn har et overordnet ansvar for faglig styring av denne kontrollen.
Bestemmelsen om å føre tilsyn med institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester fremgikk av de midlertidige bestemmelsene i lov av 19. juli 1996 nr. 60 om sosialtjenesten kapittel 6A med tilhørende forskrift. Den midlertidige loven i 6A ble videreført som kapittel 4A i sosialtjenesteloven, og bestemmelsene i 6A med tilhørende forskrift ble opphevet. Tilsynsbestemmelsen som senere kom inn i sosialtjenesteloven og dekket kapittel 4A var i § 2-6 . Av forarbeidene i Innst. O. nr. 14 (2003-2004) s. 7 er det uttalt at «det er nødvendig at Fylkesmannen i tillegg til systemrettet tilsyn også må ha plikt til å føre stedlig tilsyn med tiltak etter kapittel 4A», og det ble lagt som forutsetning at Fylkesmannen selv vurderte hvor ofte det er nødvendig å føre stedlig tilsyn. Rettskildene må forstås slik at det som gjaldt som krav til tilsyn etter sosialtjenesteloven § 2-6 er det som fortsatt er gjeldende i dag i hol. § 12-3.
Gjennomgang av statsforvalternes arbeid med stedlige tilsyn overfor personer med utviklingshemming
Rapport fra Helsetilsynet 6/2025