Hopp til hovedinnhold

Virksomhetene i helse- og omsorgstjenestene har hovedansvar for å følge opp alvorlige hendelser

Ny meldeordning tydeliggjør virksomhetenes ansvar for å følge opp alvorlige hendelser som en integrert del av arbeidet med å ivareta kvalitet og sikkerhet.

Dekorativt element Sitat

«Det er i helse- og omsorgstjenesten at læring og forebygging må skje, og det er kvaliteten i virksomhetenes egen oppfølging etter alvorlige hendelser som først og fremst må bidra til å styrke pasient- og brukersikkerheten, og til å styrke befolkningens tillit til helse- og omsorgstjenesten»

 

Hva skal meldes?

Hendelser som skal meldes er dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som har sammenheng med helsehjelpen, eller der en pasient/bruker skader en annen, og utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko. Kriteriene er de samme som i dagens varselordning.

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, vil fortsatt ha meldeplikt, og meldinger skal fortsatt sendes via portalen på melde.no.

Hovedlinjer i det som er nytt

Lovendringene vil få betydning for hvordan virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, skal følge opp alvorlige hendelser.

  • Nye frister: 
    • Det innføres en meldefrist på fem dager: Meldinger om alvorlige hendelser skal sendes snarest mulig og senest innen fem virkedager. 
    • Det innføres en frist på tre måneder for virksomhetene til å sende inn en rapport til statsforvalteren.
  • Rapporten skal blant annet inneholde:
    • gjennomgang av hendelsen og mulige årsaker,
    • hvilke tiltak virksomheten skal gjøre for at lignende hendelser ikke skal skje igjen, og
    • hvordan pasienten, brukeren, nærmeste pårørende og berørt helsepersonell er fulgt opp og involvert i forbedringsarbeidet.
  • Meldinger om alvorlige hendelser vil gå til statsforvalteren og Ukom, med kopi til Helsetilsynet.
  • Statsforvalteren skal veilede og støtte virksomhetene, ikke primært granske enkelthendelser.

Ny meldeordning viderefører virksomhetenes plikt til å tilby pasienter, brukere og pårørende et møte så snart som mulig og senest innen ti dager etter hendelsen, men formålet med møtet endres til: å utveksle informasjon knyttet til hendelsen og å avklare pasientens eller brukerens behov for videre oppfølging

Pasient, bruker og nærmeste pårørendes rett til å melde videreføres

Pasient, bruker og nærmeste pårørende har rett til å melde om dødsfall eller svært alvorlig skade etter hendelser i helsetjenesten, via helsenorge.no. Pasienter, brukere og pårørende oppfordres til først å henvende seg til virksomheten som har gitt helsehjelpen, hvis de har spørsmål eller ønsker å gi en tilbakemelding på behandlingen de har fått.

Helsedirektoratet utarbeider veileder innen 1. juni 2026

Helsedirektoratet skal utarbeide en eller flere veiledere for rapport, eventuelt med eksempler og/eller maler som kan benyttes av virksomhetene. Veileder skal være ferdig 1. juni 2026. Helsetilsynet og statsforvalterne vil bidra i dette arbeidet.

Formålet med rapporten er læring og forbedring.

Lovproposisjonen presiserer at:

  • Rapporten ikke har krav til bestemt form eller innhold
  • Omfang skal tilpasses hendelsens karakter og virksomhetens størrelse
  • Dokumentasjon og utforming kan variere etter type hendelse

Helsedirektoratet har startet arbeidet med å innhente innsikt blant annet fra relevante aktører i helseforvaltningen og virksomheter i helse- og omsorgstjenestene. Innsiktsarbeidet omhandler erfaringer fra dagens praksis, fra hendelsen skjer til læring og forbedring og innspill til behov for veiledningsmateriell, eksempler og maler. Når utkast til veiledning og materiell foreligger, vil Helsedirektoratet legge til rette for at aktører i tjenestene kan gi innspill og bidra til kvalitetssikring før materialet ferdigstilles.

Veiledning og støtte – tilsyn i endring

Ny meldeordning innebærer at oppgavene for tilsynsmyndigheten dreier fra ekstern granskning av enkelthendelser til å veilede og støtte virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten i deres oppfølging av alvorlige hendelser og pasient- og brukersikkerhetsarbeid. Tilsynsmyndighetene skal fortsatt gjennomføre tilsyn på bakgrunn av meldinger og rapporter om alvorlige hendelser der de finner det hensiktsmessig og nødvendig, for eksempel ved kompliserte hendelser, og hendelser som involverer flere virksomheter og ulike behandlingsnivå i tjenesten. Statens helsetilsyn skal systematisere og identifisere risikoområder, veilede statsforvalteren, formidle kunnskap og bidra til overordnet læring og forbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Helsetilsynet og statsforvalterne utreder nærmere hvordan oppgavene i ny meldeordning skal håndteres.

Ny meldeordning – formål og bakgrunn

Formålet med den nye meldeordningen er å styrke pasient- og brukersikkerheten, og særlig å styrke arbeidet med læring og forbedring for å kunne unngå lignende alvorlige hendelser i fremtiden. Det er også et mål å styrke befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. Involvering av pasienter, brukere og pårørende i oppfølging av alvorlige hendelser er et viktig bidrag til å styrke tilliten.

Endringene følger opp forslag i Varselutvalgets rapport (2023) Fra varsel til læring og forbedring. Innholdet i ny meldeordning og bakgrunnen for endringene er beskrevet i proposisjonen Prop. 121 L (2024–2025) Endringer i helsetilsynsloven mv. (ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten).

Mer om endringene og bakgrunn for revidert helsetilsynslov:  

Varselutvalgets rapport (2023) Fra varsel til læring og forbedring

Helse- og omsorgsdepartementets proposisjon Prop. 121 L (2024–2025) Endringer i helsetilsynsloven mv. (ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten) 

Referat fra Stortingets behandling av saken

Anbefalt lesing – tips og erfaringer

Helsetilsynet (2025): Hvordan kan vi lære av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene?

Helsedirektoratet (2024): Guide for ivaretakelse etter uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten

Ukom (2025): Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser