Hvordan kan vi lære av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene?

Alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene handler ofte om komplekse samspill mellom mennesker, systemer og rutiner. Mange hendelser kunne vært unngått, og det er avgjørende å bruke erfaringene i arbeidet med forbedring og pasientsikkerhet, for å lære av hendelsene slik at nye hendelser kan forebygges.

Hvordan kan vi lære av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene, og hvilke tiltak bidrar til bedre pasientsikkerhet?

Måten man går inn i undersøkelsene av alvorlige hendelser, påvirker hva en lærer. Hvis hendelsen forklares ut ifra helsepersonellets handling, valg eller kunnskap, så vil tiltakene rette seg mot dette. Da ser en bort i fra situasjonen hendelsen skjedde i, som ofte er årsaken til at prosedyrene ikke ble fulgt eller at pasientens forverrede helsetilstand ikke ble oppdaget.

Enkle tiltak rettet mot å heve helsepersonellets kompetanse, sende ansatte på kurs eller minne om gjeldende prosedyrer, bidrar sjeldent til læring og forbedring. Tiltak bør rettes mot de faktorene som påvirker helsepersonellets handlinger og valg.

Helsetilsynet systematiserer og analyserer data og informasjon basert på varsler etter alvorlige hendelser. Målet er å identifisere risikoområder og bidra til å fremme læring på tvers i helse- og omsorgstjenestene.

Les mer om hvordan vi kan lære av alvorlige hendelser, eksempler fra varselordningen, risikoområder og anbefalinger for varig forbedring.