Helsetilsynet


Assisterende direktør Geir Sverre Braut la sammen med fylkeslege Helga Arianson, jordmor Unni Tryti og overlege, professor dr. med. Pål Øian i dag fram resultatene fra det landsomfattende tilsynet med fødeinstitusjoner. Helsetilsynet har gjennomført tilsyn med 26 av landets om lag 60 fødeinstitusjoner:

totalt antall reviderte fødeinstitusjoner: 26

antall institusjoner med avvik (lovbrudd) og merknader 18

antall institusjoner med merknader, men uten avvik: 4

antall instutusjoner uten avvik og merknader: 4


Selv om Norge er et av verdens tryggeste land å føde barn i, har tilsynet avdekket en rekke forbedringspunkter:

1.      Valg av rett type fødeinstitusjon for den enkelte kvinne

  • noen flere kvinner burde født på mer spesialisert fødeinstitusjon

2.      Overvåkning og oppfølging

  • uklare ansvarslinjer og retningslinjer for kommunikasjon mellom leger og jordmødre
  • alle jordmødre får ikke faglig oppdatering
  • uerfarne jordmødre og leger kan bli stående alene i vanskelige situasjoner
  • dårlig registrering av resultater om uheldige hendelser og komplikasjoner
  • for mange kvinner får for store rifter
  • rifter blir ikke alltid reparert på forsvarlig måte
  • mangelfull journalføring var utbredt (19 av 26 steder)

3.      Håndtering av akutte situasjoner

  • Ansvaret for å håndtere akutte situasjoner er til dels uavklart
  • Tilsynet avdekket behov for mer systematisk opplæring, øving og praksisbesøk ved andre institusjoner (hospitering)

4.      Læring og forbedring

  • Svært ulik og mange steder mangelfull registrering av egne resultater. 
  • For lite forbedringsarbeid basert på analyse av egne resultater
  • Flere steder er det uklart hvem som skal følge opp uønskete hendelser

5.      Styring og ledelse

  • Ledelsen må ta et større ansvar for å sikre at ansvar er klart fordelt mellom jordmødre og leger.
  • Det må legges til rette for samarbeid og god kommunikasjon.
  • Det må legges til rette for nødvendig faglig oppdatering
  • Forbedringsarbeidet må systematiseres

Statens helsetilsyn kommer med flere anbefalinger rettet mot helseforetakene og de som ellers er ansvarlige for driften av landets fødeinstitusjoner.

 I.      Det bør utarbeides nasjonale krav til registrering av, og bruk av, virksomhetens resultatdata

II.      Det bør bli enighet om begreper i fødselshjelpen

III.      Det bør iverksettes tiltak for bedre samhandling og kommunikasjon i den enkelte fødeinstitusjon

IV.      Kunnskap fra dette tilsynet bør bringes tilbake til utdanningsinstitusjonene og fagmiljøene

 V.      Ledelsen må ta større ansvar for styring og kontinuerlig forbedringsarbeid


15.11.2004