Helsetilsynet

Statens helsetilsyn har etablert et toårig prosjekt med metodeutvikling for å vurdere virksomhetens ansvar når det oppstår uønskede hendelser. Helsetilsynet vil trekke lærdom fra andre samfunnssektorer der man er kommet lenger i å peke på det organisatoriske ansvar som ligger til grunn for hendelser. Målsetningen er at virksomhetene skal bli bevisste på hvordan de bruker avvikshendelser i sitt eget kvalitetsarbeid.

Bakgrunn

Det har gjennom flere år vært påpekt at Helsetilsynet har en mangelfullt utviklet metodikk når det gjelder virksomhetsperspektivet ved hendelsesbasert tilsyn, både for å avdekke fakta og for å vurdere de bakenforliggende forhold. Hendelsene kan ikke forstås som isolerte handlinger. De skjer i en sammenheng der det finnes et mønster av oppgaver, myndighet og ansvar som organisasjonen benytter for å løse sine oppgaver. Nyere kunnskaper viser at begrepet "menneskelig svikt" har begrenset verdi når det gjelder å beskrive hvordan og forklare hvorfor alvorlige avvik og ulykker har oppstått og å forhindre at lignende hendelser skjer i fremtiden.

Gjennom de siste 3-4 år er det gitt økt oppmerksomhet til betydningen av å granske de bakenforliggende årsaker til uforutsette hendelser. Flere internasjonale studier konkluderer med at det skjer hendelser ved opptil 10% av alle sykehusinnleggelser, og at kanskje 500-1000 dødsfall i forbindelse med slike hendelser kunne vært avverget i Norge.

Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylkene har utviklet gode rutiner for individfokus i hendelsesbasert tilsyn. Det er i Helsepersonelloven beskrevet verktøy for tilsynssaker knyttet til individer med beskrivelser av pliktbrudd og eventuelle administrativ reaksjoner. Verktøy for å påvise avvik og reagere overfor virksomheter er ikke er like tydelig. Det har vært nedlagt mye arbeid i å definere forsvarlighet på individnivå, men arbeidet med å beskrive grensene for forsvarlige tjenester fra virksomheten er kommet kortere. Samtidig registrerer vi at de ansvarlige for virksomhetene (HF-styrene, kommunale ledere) viser økt interesse for våre tilsynsrapporter. Det er derfor svært viktig at disse viser en ensartet tilnærming og en mest mulig lik skjønnsutøvelse.

Lærende organisasjoner

Nasjonalt og internasjonalt er det fokus på at organisasjon, ledelse og rutiner har større betydning for å unngå uønskede hendelser og gir større mulighet for læring enn et individfokus med spørsmål om administrative reaksjoner. En slik tilnærming må ligge til grunn for virksomhetenes interne granskning ved hendelser.

Overordnede styrende dokumenter

Ot prp nr 14 (2000 - 2001) Om lov om endringer i lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell:
For både det enkelte helsepersonell og for arbeidsgiver er det viktig å få avklart om eventuell svikt har funnet sted på system /virksomhetsnivå eller på individnivå. Hvis det første er tilfellet er dette et ledelsesansvar. Hvis det siste er tilfellet, er det et ansvar først og fremst for det enkelte helsepersonell, men også arbeidsgiver vil ha interesse i å få kjennskap til forholdet.

St.prp. nr 1 (2005-2006):
Ved alvorlige hendelser vil Helsetilsynet tilstrebe en rask reaksjon slik at saksforholdet kan utredes tidlig, at de berørte kan få rask tilbakemelding og at eventuelle feil og mangler kan avdekkes og rettes opp for å unngå fremtidige hendelser.

Prosjekt om virksomhetstilsyn ved hendelser – 2007-2008

På bakgrunn av de forhold som er nevnt over, er det opprettet et toåring prosjekt i Helsetilsynet for å utvikle metodikk og saksbehandlingsveileder knyttet til virksomhetstilsynet ved hendelser.

Tidligere avdelingsdirektør Jørgen Holmboe skal lede prosjektet, og det er etablert en prosjektgruppe med erfarne medarbeidere fra begge avdelingene i Statens helsetilsyn og fra helsetilsynet i tre fylker.

Prosjektets oppgaver

Prosjektet skal utvikle metodikk for virksomhetstilsyn ved hendelser. Det er vesentlig at virksomhetsperspektivet blir trukket frem i tilsynssaker i forhold til både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Gjennom å sette økt fokus på de bakenforliggende forhold ved avvikshendelser skal tilsynet bidra til at virksomhetene selv gjør et bedre arbeid med kartlegging, analyse og forbedringstiltak.

Det skal utvikles styrende dokumenter for de rettslige rammer for tilsynet og for Helsetilsynets policy. Det skal hentes erfaring fra tilsyn i andre samfunnssektorer og  prøves ut metodikk for virksomhetstilsyn i samarbeid med helsetilsynet i fylkene.


Kontaktperson :  Jørgen Holmboe

22.12.2006