Helsetilsynet

Denne rapporten er kalla tilbake (9.7.2009)

Meldesentralen er ein nasjonal database der lovpålagde meldingar om uønskte hendingar i spesialisthelsetenesta blir registrerte. Mellom eitt og to tusenmeldingar blir registrerte kvart år i Meldesentralen.

Det har vore ein stor nedgang i talet på meldingar det siste året, frå 2039 meldingar i 2007 til 1289 meldingar i 2008. Dette er ein nedgang på 37 prosent. Truleg har dette mange forklaringar, mellom anna innføring av elektroniske avvikssystem internt i helseføretaka. Endringar i registereringsordninga av desse meldingane i Helsetilsynet kan også ha noko å seie.

Det er skilnader i talet på meldingar frå dei regionale helseføretaka. Talet på meldingar frå Helse Vest RHF er til dømes lågt samanlikna med dei andre regionale helseføretaka når ein ser på kor mange døgnopphald sjukehusa i regionen har. Medan 10 prosent av meldingane kjem frå Helse Vest, er 20 prosent av alle døgnopphalda i somatisk spesialisthelseteneste og 23 prosent av alle døgnopphalda i psykisk helsevern i Helse Vest.

Det er store skilnader i meldefrekvensen for dei ulike helseføretaka. I 2008 hadde til dømes Helse Bergen tre meldingar per 100 000 døgnopphald i somatisk spesialisthelseteneste, medan Sørlandet sjukehus HF hadde 34. Det har vore ein stor nedgang i talet på meldingar frå 2007 til 2008 frå fleire helseføretak.Til dømes hadde Sjukehuset Asker og Bærum HF i tidsperioden 2001 – 2007 ein av dei høgaste meldefrekvensane i heile landet. Meldingstalet gjekk likevel ned frå 88 i 2007 til 14 i 2008.

Variasjonen er stor når det gjeld kor mange meldingar dei ulike helsetilsyna i fylka får. Medan Helsetilsynet i Oslo og Akershus tok imot ein firedel av alle meldingar (302 meldingar) i 2008, fekk Helsetilsynet i Sogn og Fjordane éin prosent (14 meldingar). Mange meldingar gjeld tilhøve knytte til bruk av legemiddel (18 prosent av alle meldingar), psykiatrisk behandling (17 prosent), fall (15 prosent) og fødslar (8 prosent).

I éin av ti hendingar vart det verken planlagt eller sett i verk tiltak etter den melde hendinga. Av dei tiltaka som blei planlagde eller sette i verk, blei 3 prosent vurderte som ikkje tilfredsstillande av ansvarleg leiar. Vurderinga som leiinga/kvalitetsutvalet i verksemda gjorde, seier at 5 prosent av tiltaka ikkje var tilfredsstillande.

9.7.2009