En pasient fikk ikke forsvarlig helsehjelp i forbindelse med blodoverføring. Kort tid etter oppstart av blodoverføringen ble pasienten svært syk. Senere på dagen viste det seg blodet var av feil type og ikke skulle vært gitt til denne pasienten. Overføring av feil blod kan få svært alvorlige konsekvenser og i verste fall føre til at pasienten dør.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn etter å ha mottatt varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a om den alvorlige hendelsen.

Under det stedlige tilsynet kom det fram at helseforetakets retningslinjer for å sikre at rett blod blir gitt til riktig pasient, ikke ble fulgt. En kjede av feil førte til bestilling og henting av blod til annen pasient enn tiltenkt. Etter at blodet var hentet kontrollerte to sykepleiere blodpose og følgedokumenter. Kontrollen ble utført på vaktrommet, og ingen av dem reagerte på at pasientnavnet på følgedokumentene ikke stemte overens med navnet til den pasienten legen hadde ordinert blod til. Den ene av sykepleierne gikk så inn til pasienten og startet blodoverføringen uten først å spørre pasienten om navn og fødselsnummer. Pasientens navnebånd ble heller ikke kontrollert.

Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk pasienten uforsvarlig behandling ved overføring av feil blod ved Kongsberg sykehus. Vestre Viken HF Kongsberg sykehus sikret ikke at det var rett blod som ble bestilt, hentet og gitt til pasienten. Sykehuset sørget heller ikke for forsvarlig overvåking av pasienten under blodoverføringen. Videre har Vestre Viken HF etablert retningslinjer for transfusjon, men sikrer ikke at retningslinjene er tilstrekkelig implementert og blir etterlevd i praksis. Helseforetaket har dermed mangelfull kontroll med at rett blod av rett kvalitet blir transfundert til riktig pasient.

Statens helsetilsyn har bedt Vestre Viken HF om å følge opp pasientsikkerheten ved blodoverføringer. Statens helsetilsyn forventer at helseforetaket iverksetter korrigerende og forebyggende tiltak for å hindre tilsvarende hendelser.

Læringspunkter for å sikre forsvarlig helsehjelp ved blodoverføring:

  • ledelsen sikrer at involvert personell er kjent med at identitetskontroll av blodpose, følgedokumenter og pasient alltid skal utføres ved pasienten umiddelbart før blodoverføringen
  • ledelsen sikrer at kontrollrutiner som er av kritisk betydning for pasientsikkerheten blir gjentatt elektronisk eller av en annen person
  • ledelsen følger jevnlig opp at involvert personell kjenner etablerte retningslinjer for identitetssikring ved blodoverføring og etterlever dem i praksis 

Transfusjon av uforlikelig blod ved Kongsberg sykehus. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse. (pdf)

Gå til toppen