Møtereferat 2. oktober 2025

Møtereferat

Dato: 2. Oktober 2025
kl: 09.00-15.00
Møteleder: Vebjørn Leite Olsen
Referent: Sekretariatet
Vedlegg: Deltakerliste

SAK 1: Velkommen og godkjenning av dagsorden

Brukerrådets leder ønsket velkommen.

SAK 2: Direktøren informerer v/ Sjur Lehmann

Rapport riksrevisjonen om ROP 

Sjur Lehman forteller om riksrevisjonenes rapport om ROP tilbudet – Sjur Lehman deltok i denne debatten. Debatten handlet om at helsetjenesten svikter personer med samtidig rus- og psykiske lidelser (ROP) fordi helsetilbudet er fragmentert og mangelfullt. Rapporten fremhever svikt i samhandling mellom tjenestenivåene, manglende boligtilbud, og mangelfull tilrettelegging for sysselsetting og involvering av de pårørende. Riksrevisjonen peker også på svikt i styring og ledelse. 

Brukerrådets innspill

• Brukerrådet påpeker at debatten og problemstillingen er kjent og problematisert, men det kommer ingen konkrete løsninger frem. For å komme videre, må man nå se på løsninger.
• Debatten ga et nedslående bilde av hvordan pårørende har blitt ivaretatt og det var alarmerende funn som Riksrevisjonen la frem.
• Det påpekes at media ikke var tilstede og at dette var rart sett i forhold til rapportens samfunnsaktualitet og alvorlighet.

Nordisk tilsynskonferanse 

Sjur Lehmann takket brukerrådet for bidraget til nordisk tilsynskonferanse. 

Brukerrådets innspill 

• Enighet om at konferansen ble godt gjennomført og hadde positiv formidling om brukermedvirkning.
• Det jobbes godt med brukermedvirkning i landet og helsetilsynets brukerråd er unikt i mange sammenhenger.

Pasientsikkerhetskonferansen 

Sjur Lehmann informerer om pasientsikkerhetskonferansen som skal være den 20. og 21. november. Pasientsikkerhetskonferansen setter sikkerhet og kvalitet i tjenesten i fokus. Helsetilsynet vil også ha tema brukermedvirkning og ivaretakelse av pårørende på agendaen. Flere fra helsetilsynet skal være tilstede. 

Håndtering av varsler fra utenlandske myndigheter 

Sjur Lehmann orienterte om saken om helsepersonell som jobber i ulike land selv om autorisasjonen er fratatt i et land. Landene i EØS samarbeider og deler informasjon, men det hender likevel at helsepersonell som har mistet autorisasjonen i ett land, fortsetter å jobbe i et annet. Dette er et problem flere land opplever. Helsetilsynet behandler nå 12 konkrete saker etter tips fra VG. I disse sakene har varsler ikke blitt fulgt opp riktig av helsetilsynet. Ett problem er at det er vanskelig å sjekke autorisasjon hvis helsepersonell har endret navn.

Helsetilsynet gjennomgår ikke bare nye saker, men også tidligere saker på nytt. I 16 saker er det vurdert at helsepersonell kan ha norsk autorisasjon, selv om de tidligere har mistet den. F.eks. er det enkelte helsepersonell som har søkt om å få autorisasjonene tilbake.

Det er opprettet en arbeidsgruppe for å undersøke og forbedre rutiner. Helsetilsynet har gått gjennom 18 000 meldinger for å se om de er riktig behandlet. Fem land, blant annet Norge, Spania, England og Kypros, har gjenåpnet undersøkelser. Det pågår også et internasjonalt mediesamarbeid om dette temaet.  

Innspill fra brukerrådet

• Det er viktig at legekontor og helseforetak varsler og er oppmerksomme.
• Helsevesenet har rekrutteringsproblemer og det er en risiko for at helsepersonell får fortsette grunnet mangel på andre ledige personell. Selv om mange ledere følger opp nyansettelser med å innhente referanser, er det også ofte liten kapasitet til å følge opp varsler, referanseinnhenting ved nyansettelser etc. 
• Det er ønskelig at Sjur Lehmann kommer tilbake til hva arbeidsgruppen finner og hvordan man arbeider videre med problematikken. 

Rapport fra ekspertutvalget om organisering og styring av statlig barnevern

Rapporten heter “Omsorg og ansvar – Styring og organisering til barnas beste”.

Rapporten beskriver barn som ikke har fått den oppmerksomheten og oppfølgingen de trenger. Rapporten samsvarer med tilsynssaker og erfaringer helsetilsynet har. Problemet er kjent hos helsetilsynet og helsetilsynet støtter at en annen organisering av barnevernet er nødvendig. 

SAK 3: Erfaringer fra Nordisk tilsynskonferanse, inkl. film

Saksansvarlig: Inger Karin Natlandsmyr og Bente Smedbråten

Film fra nordisk tilsynskonferanse ble vist for brukerrådet.

Natlandsmyr ga en oppsummering og fremhevet konferansen som vellykket, med deltagere fra 14 land, samt både plenum- og parallellsesjoner. Spesielt interessante innlegg kom fra Helsetilsynet, Lærdal medical m.fl. Det var mange interessante forelesere og innlegg. Fire fra brukerrådet deltok; Natlandsmyr orienterte om brukerrådets rolle og brukerrådets brede representasjon, under konferansen. Det ble diskutert en utfordring med kontinuitet og det å samle småorganisasjoner under en paraply som kan gjøre det krevende å få alle med.

De nordiske landene står overfor noen felles og noen særskilte utfordringer innen tilsyn og brukermedvirkning i helsetjenesten. Natlandsmyr oppsummerte også punkter som de nordiske land fremhevet som særlige utfordringer i dag.  

Spørsmål om filmen fra nordisk tilsynskonferanse kan videredistribueres, hvilket blir bekreftet at den kan. Sendes som vedlegg til referatet.

Det ble også vist en videohilsen fra planleggingsgruppen.

Videre ble det fremhevet at Norge og Sverige har kommet langt i arbeidet med brukermedvirkning, sammenlignet med andre nordiske land som fortsatt opplever utfordringer. Erfaringer som deles nettverket, er at flere land uttrykker at deres forsøk på brukermedvirkning ikke alltid har gitt ønsket resultat. Norges system anses som unikt, og Sverige har en interessant modell hvor brukererfaringer er direkte representert på ledernivå. Det trekkes frem at mange felles problemstillinger går igjen i Norden, og at det er verdifullt å møtes for å dele erfaringer og finne måter å få mer ut av ressursene som brukes på tilsyn, med økt brukermedvirkning som en viktig del av dette arbeidet.

Innspill fra brukerrådet 

• Det kan se bra ut når en brukerrepresentant er ansatt på høyeste nivå, men også utfordrende når representanten er ansatt og blir en del av kulturen. Brukerstemmen blir da ikke en stemme utenfra. Det er ønskelig med balanse mellom kontinuitet og utskiftning.
• Det ble understreket at Norge er unikt når det gjelder brukerorganisasjoner og finansieringen av disse.. Erfaringskonsulenter fungerer som bindeledd og kan ta kontakt med andre organisasjoner ved behov, og de gir direkte innspill i konkrete saker.
• Positivt at ny direktør og ledergruppen i Helsetilsynet deltar i brukerrådet. Da ny direktør startet i Helsetilsynet for ett år siden, var det naturlig å videreføre ønske om deltagelse i brukerrådet. Brukermedvirkning har blitt en del av kulturen. 

SAK 4: Mobbingens langsiktige sosiale og økonomiske konsekvenser

Saksansvarlig: Leif Munkelien

Leif Munkelien fra Velferdsalliansen (og Metalheads Against Bullying) la fram funn fra rapporten: «Mobbingens langsiktige sosiale og økonomiske konsekvenser».

Innspill fra brukerrådet

• Det ble diskutert hva som er definisjonen på mobbing, hvordan mobbing utarter seg i praksis, hvem som mobber og blir utsatt for mobbing.
• Det ble også fremhevet at helsepersonell kan mobbe pasienter, blant annet ved å bruke diagnoser mot dem – noe som særlig er problematisk når hjelpen egentlig skal ivaretas. Mobbing går utover pasientsikkerhet, spesielt når det blir en slik relasjon mellom pasient/helsepersonell. Hvordan kan man jobbe med holdninger, også fra et tilsynsperspektiv?Virksomheter og arbeidsgiverne må ha gode varslingssystemer for at pasienter/brukere kan melde ifra og få hjelpe til komme videre hvis de opplever slike situasjoner i helse- og omsorgstjenesten. 
• Barn og unge med funksjonsnedsettelser opplever ofte mobbing som en tilleggsbelastning, og det understrekes hvor viktig det er å ha fokus på denne problematikken.
• For å bekjempe mobbing trenger vi en helhetlig tilnærming til problemet, da også mobberen ofte kan ha egne utfordringer, for eksempel omsorgssvikt. Det er avgjørende at arbeidet mot mobbing integreres i rutiner og prosedyrer i miljøer hvor barn ferdes, som i skolen.
• Tidlig innsats ble fremhevet som en viktig investering, da mobbing er kostbart for samfunnet – både på kort og lang sikt. Mobbing bør derfor sees på som et folkehelseproblem.
• Mobbing oppstår ofte i forbindelse med skole, der har statsforvalterne en tilsynsrolle.
• Det ble også stilt spørsmål ved hva som påvirker skolemiljøet, og hvorfor noen utøver mobbeadferd – alene eller i gruppe. Hva er et samfunnsmiljø eller skolemiljø hvor vi lar dette pågå uten at det skjer noe? Statistikk viser at 10 % av elever oppgir å ha blitt mobbet, mens 2 % sier de mobber selv. Det ble påpekt at forklaringer på mobbing ikke alltid er enkle – ikke alle som har det vanskelig hjemme, mobber andre, og dette er en dimensjon som det må forskes mer på.
• Fra tilsynsperspektivet er det klart at sektoren mangler kompetanse på området, noe som gjør det krevende å jobbe godt med temaet ute i virksomhetene – og begrenser hva tilsyn kan oppnå. Men hvordan kan vi gjøre dette bedre? Det gjøres en del systematisk arbeid rundt mobbing og mange er opptatt av temaet, men det ble diskutert hvordan forebygging og bekjemping av mobbing kan forbedres, bl.a. ved å se nærmere på miljøene barn møtes i, som fotballag og fritidsaktiviteter.
• Statistikk fra Barn av rus viser en tydelig stereotypi av «problembarnet». Ofte er dette barn som lever i krevende, utrygge situasjoner og har lært negativ eller mobbende adferd. Selv om samfunnet tar mobbing seriøst, stilles det spørsmål ved hvorfor vi ikke har kommet lengre i arbeidet, og mangel på kompetanse kan være en forklaring.
• Selv om Helsetilsynet ikke har tilsyn med skole, så har de tilsyn med tilstøtende tjenester. Et konkret forslag er at man ber om at mobbing kommer inn i trivselsindikatorene i folkehelsearbeidet.
• Pekes på erfaring om det ikke er noen konsekvenser for skoler som bryter opplæringsloven. Det har kun blitt gitt 11 bøter på fem år. Det vises til at initiativ for dialog med statsforvalteren om dette har blitt avvist.

SAK 5: Henvendelse fra Landsforeningen for pårørende psykisk helse, Sogn og Fjordane

Saksansvarlig: Vebjørn Leite Olsen

Vebjørn Leite Olsen orienterte om at brukerrådet har fått en henvendelse Landsforeningen for psykisk helse, Sogn og Fjordane. Henvendelsen fra LPP ble lest opp i møtet (se vedlegg). 

Innspill fra brukerrådet:

• Det beskrives at Statsforvalteren ikke realitetsvurderer klagen, men ber tjenesten gjennomgå klagen saken med eller uten tilbakemelding til tilsynsmyndigheten. Organisasjoner får mange henvendelser fra brukere om denne behandlingsmetoden, og det ble anført at pasienter taper i sin egen sak.
• Det ble vist til at når det er mennesker med manglende samtykkekompetanse er det ekstra krevende. En problemstilling er at mennesker ikke får de tjenestene de trenger når de er i kommunen etter utskriving fra spesialisthelsetjenesten. Erfaring er at det er sjeldent statsforvalterne etterspør om klagerne har fått tjenestene de har krav på i kommunen. Det ble gitt råd om at statsforvalterne bør stille gode spørsmål. 
• Til dette kommenterte Helsetilsynet at det må skilles mellom klager fra pasienter /brukere og pårørende, og manglende tjenester som er en rettighetsklage. Statsforvalteren skal behandle rettighetsklager. Når det gjelder tilsynssaker må det differensiere hvordan saken behandles. Barn og svake grupper skal prioriteres.
• Innspill på at barn av rusavhengige ofte har psykisk sykdom som følge av oppveksten. Statsforvalterens metodefrihet kan føre til at omsorgssvikt og psykisk uhelse ikke fanges opp. Det ble også problematisert at disse barna ofte er pårørende.
• Helsetilsynet poengterte at Statsforvalterne har mottatt mange tusen henvendelser fra pasienter og brukere som ikke er fornøyd med tjenestene. Statsforvalteren må derfor prioritere sakene. Erfaring er at tjenesten ofte ikke tilrettelegger for dialog med klageren i tilstrekkelig grad og helsetilsynet må understøtte arbeidet slik at tjenesten selv svarer på spørsmål og henvendelser som kommer fra bl.a fra media. Det understrekes at det er virksomhetens eget ansvar å svare på spørsmål og håndtere slike henvendelser. Det er uheldig dersom virksomhetene distanserer seg fra ansvaret ved å vise til at en sak er oversendt Statsforvalteren og derfor ikke vil uttale seg.
• Tilsynet må trigge mekanismene slik at virksomheten tar sitt ansvar. 
• Det er ikke alle spørsmål eller henvendelser som egner seg for juridisk vurdering; tilsynsmyndighetene må gjøre prioriteringer basert på saker som er relevante og alvorlige.

SAK 6: Innlegg fra sekretariatet for strategiarbeidet i Statens helsetilsyn

Saksansvarlig: Anders Haugland og Hanne Reitan Øksnes

Statens helsetilsyns arbeid med strategi er essensielt, men det er tydelig at det finnes restanser og et forbedringspotensial. (Se vedlegg).

Involvering av pårørende og pasienter er viktig for å forbedre forståelsen av systemet. Det tar for lang tid fra klage sendes inn til svar mottas, noe som skaper mistillit. Den lange svartiden går på bekostning av pasienter og pårørende som trenger hjelp. 

Innspill fra brukerrådet

• Antall klagesaker i Helsetilsynet øker, mens de går ned i NAV. Pandemien kan være en årsak til dette.
• Den lange behandlingstiden er en stor belastning for familier, spesielt med funksjonshemmede barn. Viser også til sakene før de blir sendt til statsforvalteren som kunne vært bedre utredet. Bedre og mer konkrete vedtak kan avhjelpe hele saksforløpet. Vedtakene fra tildelingskontorene er ofte lite individuelle og generelle.
• En stor forbedring vil være å gi mer og bedre data som kan identifisere behov. Hvis 14 vedtak kommer fra samme tildelingskontor, kan man se mønstre og sette inn forebyggende tiltak tidligere. 
• Når flere har klaget på samme sak, kan myndighetene invitere til felles møter. Dette kan skape bedre forståelse av situasjonen, spesielt i saker som ikke er personsensitive.
• Flott at Helsetilsynet orienterer om de ulike fasene i de ulike prosjektene i vårt brukerråd, men det kan også være hensiktsmessig å kontakte regionale brukerråd for innspill og komme tilbake til brukerrådet. 
• Helsetilsynet må jobbe smartere og tilpasse seg fremtiden med hensyn til å behandle saker raskere.

SAK 7: Ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten

Saksansvarlig: Ingerid Helene Herstad Nygaard.

Se vedlagt saksfremlegg.

Innspill fra brukerrådet:

• Det er viktig at informasjonen er enkel, forståelig og barnevennlig. Barn må vite at de kan ta kontakt, og hvordan dette gjøres. Utradisjonelle kanaler som helsestasjon og sosiale medier bør tas i bruk. Mange barn kan vegre seg for å si ifra, derfor må ordningen være trygg og legge til rette for anonymitet.
  • Helsetilsynet orienterer om forståelsen av hva «Påregnelig risiko» betyr, da det ikke var helt tydelig. Begrepet «påregnelig risiko» brukes for å beskrive en viss risiko for komplikasjoner eller uønskede hendelser som må forventes i forbindelse med medisinsk behandling, selv om alt blir gjort riktig. For eksempel innen kirurgi finnes det alltid en viss sannsynlighet for bivirkninger eller komplikasjoner, selv når inngrepet er korrekt utført etter gjeldende retningslinjer og standarder. «Påregnelig risiko» betyr dermed at noen uheldige utfall er en naturlig og forventet del av risikobildet ved slik behandling – det innebærer ikke at det har skjedd en feilbehandling eller at noen har gjort noe galt.
• Pasienter/pårørende kan være redd for at de eller deres blir «straffet» av tjenesten om de melder ifra.
• Når det arbeides med pasientsikkerhet i tjenestene, kan fokus på dialog og gode prosesser føre til at det blir mindre oppmerksomhet på hvor lav tilliten mellom pasient og tjeneste faktisk kan være etter uønskede hendelser. Det er derfor viktig å stille spørsmål ved hvordan man kan bidra til å styrke tjenestenes arbeid med involvering av pasienter og pårørende, og hvordan brukerperspektivet bedre kan komme frem.
  • Gjenoppretting av tillit etter at noe har gått galt, er svært krevende. Erfaring viser at det kan være vanskelig å gjennomføre slike samtaler og oppfølging etter alvorlige hendelser. Det er viktig å forberede virksomhetene på hvordan de kan forberede og best håndtere situasjonene.
  • Når man ikke har en individuell behandling av varselet, kan du miste noe underveis. For mange er det ikke et poeng med å melde, hvis det bare skal inn i virksomhetenes kvalitetsarbeid. Helsetilsynet må vurdere hva meldeordningen kommuniserer pedagogisk overfor målgruppen, knyttet til formålet med ordningen.

SAK 8: NUBA – Nasjonal enhet for undersøkelse av svikt mot barn

Saksansvarlig: Karin Sasaoka

Innledningsvis vises det til problemnotatet som er sendt ut på forhånd, samt til saksdokumentene som beskriver problemforståelsen. Det foreslås et 10-punkts oppsett for videre arbeid. Saken gjennomgås punkt for punkt i tråd med de problemstillingene som er beskrevet i dokumentasjonen. (Se vedlegg).

Innspill fra brukerrådet

• Rapport om det statlige barnevernet viser at det er fem barnevernsregioner, i tillegg til en særskilt region i Oslo. Samtidig finnes det 12 politidistrikter og 4 regionale helseforetak. Denne inndelingen fører til utfordringer med samhandling på tvers av sektorer og ulik organisering mellom kommuner og tjenester. Dette resulterer i at tilbudet til barn kan variere, slik at barn får ulike tjenester avhengig av hvor de bor.Dette kan føre til at barn får ulik oppfølging, avhengig av hvilken tjeneste som er involvert og viser at bedre samarbeid mellom tjenestene er nødvendig.
• Tjenestene trenger egentlig et felles mandat, ref. pkt. 4. 
• Det er en ovenfra og ned holdning mot barn fra skole, helsesykepleier og barnevern.
• Beskrivelsen er svært generell, uten konkrete referanser, og kan oppleves som lite spesifikk. Det stilles spørsmål ved om dette er overordnet og tydelig nok til å forankre arbeidet videre. Mange som jobber med barn, for eksempel i kommunene, vil allerede kjenne til disse utfordringene, og det er derfor viktig å vurdere om en bred og generell fremstilling er tilstrekkelig for å skape forankring og engasjement i det videre arbeidet.
• Problemstillinger som beskrives er velkjente og støttes også av andre relevante faglige nettverk. Problemforståelsen er overordnet og peker på systemsvikt, spesielt i overgangene, for eksempel fra barn til voksen. Dette bør tydeliggjøres ytterligere i dokumentet.
• Barn som pårørende bør omtales som en særlig risikogruppe. Ungdommer blir ofte ikke trodd fordi de er barn av rusavhengige.
• Det er en risiko for at de mest sårbare gruppene, som barn berørt av rus og psykisk helse, ikke synliggjøres tydelig nok.
• Forlag om å øke brukerperspektivet ved å inkludere sitater fra barn hentet fra kvalitative undersøkelser. Det er barna som bærer konsekvensene når systemet svikter, derfor kan det være hensiktsmessig å etablere en referansegruppe. Videre bør det legges til rette for at barn møtes på en trygg måte. NUBA sitter i en unik posisjon med tilgang til mange dokumenter, og bør samarbeide direkte med barna i dette arbeidet.
• Fin oversikt i de 10 punktene. Kjenner igjen problemer mht barn med kroniske sykdommer, Hva ligger i individuell plan her?  Individuell plan fungerer ofte ikke på grunn av flytting osv. Bra å gå i dybden i enkeltsaker. 
• Det ble stilt spørsmål ved hvordan NUBA inkluderer familien, da barn ofte søker tilbake til familien etter hvert som de blir eldre. Det erfares at tjenesten ikke lytter til de pårørende i barnevern og i helse. 
• Overganger er sårbart. Barnets stemme må bli høres. Det er en god del barn som ikke har et verbalt språk. 
• Barn med utviklingshemming får dårlig opplæring i overgrep. Søsken blir ofte oversett i disse familier.
• Det er krevende å forstå dokumentet og å få frem barnets opplevelse. Dokumentet faller litt imellom stoler, når en går inn på tvers av sektorene.
• Unge pårørende får sjeldent plass i denne sammenheng.
• Hva slags kompetanse har de som hjelper barna, f. eks i barnevernet. Det trekkes frem at det er liten kompetanse med traumer og psykisk helse.
• Barn med psykisk utviklingshemming er overrepresentert på seksuelle overgrep.
• Har folk med lang erfaring fra politiet erfaring med seksuelle overgrep. Pårørende er ofte grunnen til overgrep. Barnas beste må alltid vurderes fra sak til sak, også med tanke på at pårørende i denne sammenheng ikke alltid skal inkluderes. 
• Det utløser ikke nødvendigvis midler å kun snakke sammen og det bør kartlegges om det kan bringes inn noen midler.
• Taushetsplikt og økonomi kan være barrierer for å gå inn i saker. Kommunene vegrer seg for å gå inn. Det må tydeligere fremkomme hvem som har ansvaret. Når ingen har ansvar, tar ingen ansvar. 
• Det ble avdekket 70-80 avvik i forbindelse med tilsyn i avlastning og bolig. Ikke alle kan løfte stemmen sin og noen må snakke for denne gruppen.
• Det ble diskutert hva samfunnet kan spare økonomisk ved tidlig innsats og forebygging for barn i risikosonen. Forebyggende arbeid kan gi store besparelser for samfunnet på lang sikt.

NUBA ønsker å unngå at noen barn faller utenfor. Målet er å inkludere alle barn, på tvers av grupper, med særlig vekt på dem som ikke har en sterk stemme. Det foreligger også et større dokument som utdyper 10- punkts oppsettet. Innspillene fra brukerrådet tas med i det arbeidet.