Virkeområde

Denne prosedyren gjelder for alt planlagt tilsyn og behandling av prinsipielle enkeltsaker og hendelsesbasert stedlig tilsyn i spesialisthelsetjenesten Det er to fylker i hver helseregion, med unntak av region Sør-Øst. I deler av gjennomføringen av tilsynet vil det være hensiktsmessig at samarbeidet mellom fylkesmennene i Sør-Øst kan organiseres med to embeter sammen.

Formål

Formålet med tilsyn er å bidra til sikkerhet og kvalitet i tjenesten og befolkningens tillit til personell og tjenester (helsetilsynsloven § 1). For å kunne bidra slik loven forutsetter, må tjenestene og befolkningen ha tillit til tilsynsmyndigheten. Denne tilliten oppnås når våre metoder og konklusjoner er transparente, kunnskapsbaserte, relevante og forutsigbare. Tilsynet skal utføres innen rammen av lovgivningen og gjennomføres på en måte som understøtter tjenestenes arbeid med å tilby gode og trygge tjenester til pasienter og brukere.

Tilliten er skjør og vi må kontinuerlig vurdere våre egne forbedringsbehov.

Denne prosedyren er et virkemiddel for nødvendig harmonisering. Som vedlegg foreligger en mer utdypende beskrivelse av behovet for forbedring med utgangspunkt i situasjonen våren 2020.

1. Kontaktfylkesmannens rolle og oppgaver

Ordningen med en kontaktfylkesmann i hver region videreføres. Kontaktfylkesmannen har det overordnede ansvaret for at alt planlagt tilsyn med spesialisthelsetjenesten samordnes regionalt.

Kontaktfylkesmannen har ansvar for å ta initiativ til dialog med det/de andre embetene i regionen for å utarbeide felles årlige tilsynsplaner for alt planlagt tilsyn med spesialisthelsetjenesten. I region Sør-Øst kan samarbeid om selve gjennomføringen av det enkelte tilsyn begrenses til å omfatte to embeter. Kontaktfylkesmannen skal også, i samarbeid med øvrige embetsledelser, legge til rette for at oppfølgingen av planlagte tilsyn blir harmonisert i regionen.

Kontaktfylkesmannen skal legge til rette for minimum ett felles årlig tilsynsmøte mellom fylkesmennene i regionen og det regionale helseforetaket for gjensidig informasjonsutveksling og drøfting av erfaringer og funn fra tilsyn.

2. Regional harmonisering

Alt planlagt tilsyn med spesialisthelsetjenesten skal som hovedregel gjennomføres av et regionalt tilsynslag. I region Sør-Øst kan det være hensiktsmessig med to tilsynslag på LOT mens egeninitierte tilsyn gjennomføres av to samarbeidende embeter. For å øke merverdien av at regionen består av fire embeter bør tilsynslagene i denne regionen rotere med en viss regelmessighet når det gjelder hvilke to embeter som samarbeider.

Behandling av tilsynssaker av prinsipiell karakter og gjennomføring av stedlig tilsyn etter varsel eller hendelser skal også harmoniseres innen regionen. Den enkelte fylkesmann skal legge til rette for at ett embete i tillegg har deltatt i drøfting av prinsipielle enkeltsaker og dialog om tilsynsrapporter ved stedlige tilsyn. For å forebygge tidstap er det ikke et krav om at et annet embete må delta i selve gjennomføringen av stedlige tilsyn med bakgrunn i denne typen hendelser.

Sammensetningen av tilsynslag er avgjørende for kvaliteten på tilsynet. Kontaktfylkesmannen ved landsomfattende og planlagte egeninitierte tilsyn eller fylkesmannen i det enkelt embetet ved øvrige stedlige tilsyn har ansvar for at revisjonsleder er egnet, har rett kompetanse og tilstrekkelig myndighet. Revisjonsleder skal ha betydelig innflytelse på sammensetningen av tilsynslaget for å sikre at laget samlet sett har den nødvendige kompetansen. Med nødvendig kompetanse menes her både helsefaglig kompetanse, kunnskap om spesialisthelsetjenestenes organisering, styringssystem og struktur, god juridisk forståelse av krav til forsvarlighet og god tilsynskompetanse. Sammensetning av team må også ta høyde for opplæring av nye medarbeidere.

Kontaktfylkesmannen skal i samarbeid med øvrig embete i regionen legge til rette for regional harmonisering i oppfølgingen av gjennomførte planlagte tilsyn. Uavhengig av embetstilhørighet må revisjonsleder og evt. også øvrige revisjonsdeltakere involveres i dette arbeidet. 

Vurderinger og konklusjoner i tilsynsrapporter og avgjørelser i prinsipielle enkeltsaker baseres på konsensus mellom involverte embetsledelser. Dersom dette ikke oppnås løftes problemstillingen til Statens helsetilsyn som overordnet faglig myndighet.

3. Nasjonal harmonisering

Tilsynet skal harmoniseres ikke bare internt i helseregionen, men også nasjonalt – på tvers av regioner. Revisjonsledere i regionale tilsynslag skal delta i nasjonale samlinger for drøfting av tilsynsrapporter. Helsetilsynet skal tilrettelegge for arenaer hvor tilsynssaker av prinsipiell betydning, planlagte tilsyn og øvrige stedlige tilsyn diskuteres. Diskusjonene skal ha som mål å redusere uønsket variasjon og øke kvaliteten på tilsyn. Sakene som skal drøftes og drøftingenes form og innhold tilrettelegges med dette som utgangspunkt.

Helsetilsynet skal delta i fylkesmennenes møter med de regionale helseforetakene. Formålet med slik deltakelse er å sikre nasjonal oversikt over gjennomføring av, og funn i, det samlede tilsynet med spesialisthelsetjenesten.

Kontaktfylkesmannen og den enkelte embetsledelse har ansvar for å sikre at denne prosedyren for samarbeid og harmonisering av tilsyn med spesialisthelsetjenesten blir gjennomført. Avvik fra gjennomføring skal meldes Helsetilsynet og tiltakenes effekt skal løpende vurderes for å sikre kontinuerlig forbedring.

Helsetilsynet skal løpende tilbakeføre observasjoner av god praksis og uønsket variasjon til den ansvarlige avdelingsdirektør hos fylkesmennene og til tilsynsledermøtene.

Helsetilsynet skal gi en strukturert rapport om tilsynets kvalitet og observert uønsket variasjon til den enkelte fylkesmann og oppsummert til tilsynsledermøtet minimum hvert annet år.

4. Ressursdeling

Denne tiltaksbeskrivelsen forutsetter deling av ressurser internt i og på tvers av regioner. Bruk av ansatte på tvers internt i og mellom regioner må forankres i ledelsen. Det er derfor avdelingsdirektøren i kontaktfylket som skal henvende seg til avdelingsdirektøren i det fylket det er aktuelt å «låne» ressurser fra. 

Når ansatte i et embete deltar i tilsyn utenfor eget embete dekkes lønn og reise/opphold av det embetet vedkommende er ansatt i.

Helsetilsynet skal legge til rette for at alle embeter kan legge inn oversikt over den helsefaglige kompetansen som er til stede i det enkelte embetet.

5. Kompetanseutvikling

Tiltakene for samarbeid og harmonisering skal bidra til å styrke og utvikle kompetansen på alt tilsyn med spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder for planlagte tilsyn, stedlige tilsyn etter hendelser og enkeltsaker av prinsipiell betydning. Kompetanse utvikles ved formell opplæring (tilsynsskolen), opplæring i eget embete, samarbeid med andre embeter, deltakelse i tilsynslag og andre arenaer for erfarings- og kompetanseutveksling. For å få dette til må embeter samarbeide på tvers, utveksle medarbeidere og bygge og benytte en samlet kompetanse for å løse oppgavene. Kvalitet og kompetanse i tilsynet ved slik kunnskapsdeling og -utvikling mellom embeter vil også bidra til større grad av likhet og forutsigbarhet i bedømmelse av tilsynsfunn og oppfølgingen av disse.

Saksbehandler: Ragnar Hermstad

Godkjent: Jan Fredrik Andresen, 21. oktober 2020      

Gjelder fra 1. januar 2021

Vurderes innen 31. desember 2022

Ansvarlig avdeling: Avdeling for spesialisthelsetjenester (avd. 3)

Saknummer: 2019/2081