Helsetilsynet

Statens helsetilsyn oppsummerer i denne rapporten resultatene fra det landsomfattende tilsynet i 2018. Tema for tilsynet var barnevernsinstitusjoners arbeid med forsvarlig omsorg og bruk av tvang. Barnets medvirkning var et gjennomgående og integrert tema i alle forhold som ble undersøkt. Rapportene fra fylkesmennene viser at det ble funnet eksempler på svikt på alle tilsynsområdene. 

I 36 av 60 barnevernsinstitusjoner avdekket fylkesmennene lovbrudd. I fem av disse ble det også oppdaget forhold som burde forbedres, men som ikke var lovbrudd. Videre var det ni barnevernsinstitusjoner der det bare ble oppdaget behov for forbedring. Totalt ble det dermed avdekket svikt i form av lovbrudd og/eller behov for forbedring i 45 av 60 undersøkte barnevernsinstitusjoner. I 15 barnevernsinstitusjoner ble det verken funnet lovbrudd eller behov for forbedring.

Det var langt flere barnevernsinstitusjoner med lovbrudd som sviktet i arbeidet med å gi forsvarlig omsorg enn i arbeidet med tvang.

Barn som bor på barnevernsinstitusjon skal få forsvarlig omsorg og behandling. De er i en sårbar livssituasjon. De lever og bor under institusjonens omsorg, uten daglig nærhet til sin opprinnelige familie. De skal bli behandlet hensynsfullt og med respekt for sin integritet, og deres rettssikkerhet skal ivaretas. Det bor i dag ca. 1200 barn på barnevernsinstitusjon.

Tilsynet viser at i institusjoner med lovbrudd svikter det gjennomgående i systematisk arbeid for å gi forsvarlig omsorg og i arbeidet med å bruke tvang i henhold til regelverket. I tillegg er det avdekket store mangler i bemanning og kompetanse ved mange institusjoner. Det ble avdekket at barn med problemer knyttet til rus og psykisk helse bodde i institusjoner uten ansatte med tilstrekkelig kompetanse på områdene. Svikten i bemanning og kompetanse innebærer at barn ikke får de rammene og den faglige oppfølgingen de har behov for og krav på i institusjonen. Dette er alvorlig fordi det kan føre til utrygghet, manglende behandling og god utvikling hos barna.

Tilsynet viser at det sviktet flere steder i hvordan institusjonene gjorde seg kjent med barnet og systematisk fulgte opp og vurderte barnets uttalelser om egen situasjon. At de ansatte kjenner barnet godt og vet hvilke utfordringer barnet har, er nødvendig for å kunne gi forsvarlig omsorg og forebygge bruk av tvang.

Det er gjennomgående funn i institusjonene hvor det ble påpekt svikt at ledelsen ikke hadde tilstrekkelig oversikt over om de ansatte gjorde det som var planlagt og bestemt. De sikret heller ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning. Når det gjelder bruk av tvang var det særlig utbredt at det manglet rutiner eller at de ikke var kjent eller ble fulgt. Ett sted var det store konflikter uten at de ansatte visste hvordan de skulle håndtere eller stoppe det. Det ble gjort feil uten at ledelsen sikret at feil ble oppdaget, evaluert og korrigert.

I tilsynsrapportene fra institusjoner uten svikt er det registrert at ledelsen og de ansatte gjennomgående hadde gode systemer for å melde, rette og lære av feil og mangler dersom det oppstår i arbeidet med barna. Dette viser at dette er mulig å drive gode institusjoner og at mange arbeider godt og systematisk.

Barnevernsinstitusjonene med svikt må lage en plan for hvordan og når de skal ha rettet på forholdene som er påpekt av fylkesmennene. Institusjonene må kunne vise at tiltakene har virket i praksis og at forholdene dermed er rettet opp. Fylkesmennene følger opp dette arbeidet.

«Barnas hjem. Voksnes ansvar» Oppsummering av landsomfattende tilsyn med barnevernsinstitusjoner i 2018

PDF

«Barnas hjem. Voksnes ansvar» Oppsummering av landsomfattende tilsyn med barnevernsinstitusjoner i 2018

Rapport fra Helsetilsynet 3/2019