Helsetilsynet

Den årlige rapporten om varselordningen for alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten har denne gangen pasientens og de pårørendes perspektiv som tema. Statens helsetilsyn møter pårørende som har opplevd et smertelig tap og som er sterkt berørt av en alvorlig hendelse i spesialisthelsetjenesten. De har ofte relevant og god informasjon som supplerer den framstillingen som helsepersonell og ledere gir om hendelsesforløpet.

Virksomheten har plikt til å informere og følge opp pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser, og til å gjennomgå hendelsene med tanke på å avdekke hva som eventuelt sviktet og hvorfor. Pasient og pårørende har også rett til å få vite hva helseforetaket gjør for å redusere risiko for den neste pasienten.

Fra innholdet i rapporten:

  • erfaringene med å involvere pasient og pårørende
  • risiko-, hendelses- og årsaksanalyser i tilsyn etter alvorlige hendelser
  • pårørende skriver om sine erfaringer
  • hva om legens forordning av legemiddel er feil?
  • feil på laboratoriet – en alvorlig hendelse
  • en fylkesleges erfaring med stedlig tilsyn etter alvorlige hendelser
  • læring i organisasjoner – i teori og praksis
  • avveiing mellom sikkerhet, pasientens autonomi og pårørendes ønsker
  • selvmord på lukket avdeling
  • en vei inn – en ny måte å varsle på

Fagmiljøene i helse- og omsorgstjenesten er viktige målgrupper for rapporten. Statens helsetilsyn ønsker at den skal bidra til refleksjon og debatt om pasientsikkerhet, risikostyring og pårørendeinvolvering i forbedringsarbeidet i virksomhetene.

Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser. Eksempler og tilsynserfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med varsler om alvorlige hendelser i 2018

Rapport fra Helsetilsynet 4/2019

Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser. Eksempler og tilsynserfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med varsler om alvorlige hendelser i 2018

PDF