Helsetilsynet

Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser. Eksempler og tilsynserfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med varsler om alvorlige hendelser i 2018

PDF

Publikasjonen i epub-format

Epub

Pasient og pårørende er de som blir rammet mest ved alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Statens helsetilsyn møter pårørende som ofte har opplevd et smertelig tap og som er sterkt berørt. Pårørende reagerer ulikt. Noen er sinte og fortvilte på helsetjenesten og det involverte helsepersonellet. Vi erfarer at de ofte har relevant og god informasjon som supplerer den framstillingen som helsepersonell og ledere gir oss om hendelsesforløpet. De bidrar til at vi får et mest mulig komplett bilde av det som skjedde, og dermed et godt grunnlag for å vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

Virksomheten har lovfestet plikt til, og ansvar for, å informere og følge opp pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Virksomheten har også plikt til å gjennomgå hendelsene med tanke på å avdekke hva som eventuelt gikk galt og hvorfor. Pasient og pårørende har også rett til å få vite hva helseforetaket gjør for å redusere risiko for den neste pasienten.

Formålet med alt tilsyn i helse- og omsorgstjenesten er å bidra til bedre kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til bedre pasientsikkerhet. Vårt arbeid er først og fremst rettet mot økt sikkerhet for den neste pasienten. Da er det mest effektivt å fokusere på forhold som ledelsen kan og må endre for å redusere risikoen for uforsvarlig helsetjeneste.

Fagmiljøene i helse- og omsorgstjenesten er viktige målgrupper for rapporten. Statens helsetilsyn ønsker at den skal bidra til refleksjon og debatt om pasientsikkerhet, risikostyring og pårørendeinvolvering i forbedringsarbeidet i virksomhetene.