Helsetilsynet

En pasient i 60 årene ble innlagt i medisinsk avdeling ved et mindre lokalsykehus som var en del av et helseforetak. Legene som tok imot pasienten mistenkte alvorlig bløtdelsinfeksjon med behov for kirurgisk behandling. I utredingen ønsket de at det skulle tas CT av pasienten. CT undersøkelser kunne tas lokalt, men måtte planlegges og vurderes av røntgenlege som var på vakt ved et større sykehus i samme foretak. Radiologen mente at CT undersøkelse ikke var indisert og avslo at undersøkelsen skulle bli tatt. Det var kirurg på vakt lokalt, men den lokale avdelingen hadde ikke anledning til å behandle slike alvorlige bløtdelsinfeksjoner som legene mistenkte. Det var besluttet at slike pasienter skulle henvises til en større kirurgisk avdeling i samme helseforetak. Pasienten ble ikke tilsett av kirurg og ble heller ikke overført til det større sykehuset. Pasienten døde etter noen timer uten å ha fått nødvendig kirurgisk behandling.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlige tilsyn ved det aktuelle sykehuset. Tilsynet avdekket at det var flere bakenforliggende årsaker til at pasienten ikke fikk den utredningen og helsehjelpen pasienten hadde behov for. Helseforetaket hadde en utfordrende organisering hvor spesialister som skulle samarbeide var plassert flere steder. Retningslinjer som beskrev samarbeidet ble ikke praktisert slik det var planlagt. Videre var det manglende kjennskap og tillit mellom spesialistene.

Helseforetaket hadde heller ikke lykkes med å etablere praksis for at det skulle være lav terskel for å rykke ut fra hjemmevakt, og at spesialister ved forskjellige avdelinger skulle samarbeide tett om utredning av pasienter. Den umiddelbare årsaken til at det gikk galt i dette tilfellet, synes å ha vært manglende oppmerksomhet på pasientens situasjon, og utfordringer knyttet til kommunikasjon mellom helsepersonell.

Utfordrende organisering i helseforetak medførte for høy risiko

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)