Helsetilsynet

En pasient med nedsatt lungefunksjon som følge av arvelig nevrologisk sykdom ble innlagt i sykehus. Etter innledende undersøkelser ble pasienten ansett som stabil og avklart, men ble overført til sykehusets lungeavdeling for observasjon. Pasienten kunne ikke snakke. Pasienten hadde til vanlig assistanse fra helsepersonell i kommunen, blant annet fikk han løpende behandling gjennom dagen med forstøverapparat og hostemaskin. Assistenter fulgte pasienten ved innleggelsen.

Etter overføring til lungeavdelingen ble assistent fra kommunen satt til å gi pasienten helsehjelp. Oppgaven (bruk av forstøverapparat) var tilsvarende oppgave ansatte fra kommunen utførte i bolig til vanlig, men ble nå utført med sykehusets medisinsk tekniske utstyr. Dette var ulikt det pasienten hadde tilgjengelig i boligen. Utstyret ble brukt feil, slik at et kraftig lufttrykk ble blåst i pasientens lunger. Det oppsto en situasjon der assistenten oppfattet at pasienten fikk hjertestans, og det ble igangsatt hjerte-/lungeredning. Pasienten kom seg, og ble etter hvert stabil. Han var imidlertid trolig påført skade som følge av hendelsen som ytterligere svekket lungefunksjonen. Ved etterfølgende behandling med hostemaskin forverret pasientens tilstand seg igjen. Aktiv behandling ble etter hvert avsluttet og pasienten døde. Helsehjelpen til pasienten var ikke forsvarlig.

Tilsynssaken avdekket mangelfull organisering og styring av helsetjenesten i avdelingen. Blant annet ble gjeldende rutiner for opplæring i bruk av medisinsk utstyr ikke fulgt. Avdelingen hadde gjennomgående et høyt arbeidspress, og hadde i tillegg over tid hatt høy turnover og mangelfull opplæring av ansatte. Dette var kjent for ledelsen. Spesialiserte oppgaver knyttet til pasientbehandling ble utført av assistenter, hjelpepleiere og helsefagarbeidere fordi de hadde vært ansatt lengst og dermed ble ansett som mest erfarne. I tillegg hadde det utviklet seg en praksis for at assistenter fra kommunen som fulgte pasienten, utførte løpende behandling med forstøvermaskin og hostemaskin under sykehusopphold. Dette var uforsvarlig. Det manglet dessuten retningslinjer for ansvars- og oppgavefordeling mellom sykehusets ansatte og assistenter fra kommunen, slik at det var uklart for de involverte i hendelsen hvor grensene gikk for assistentene fra kommunen sitt ansvar for pasienten.

Statens helsetilsyn har kommet til at virksomheten ikke har sikret at pasienter gis forsvarlige helsetjenester. Tjenestene har ikke vært tilrettelagt slik helsepersonellet i avdelingen kan utføre sitt arbeid i samsvar med kravet til faglig forsvarlighet.

Feil bruk av medisinsk utstyr ved helsehjelp i sykehus, utført av personell fra kommunen

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF