Helsetilsynet

I tilsynssaken så vi særlig på hvordan de involverte virksomhetenes styring og organisering av tjenestene var ved overflytting av pasienter. Når tidsfaktoren kan ha betydning for behandlingsutfallet, og pasienter har behov for overflytting fra lokalsykehus til spesialisert tjenestetilbud for ytterligere behandling, er det særlig avgjørende med gode rutiner og systemer for samhandling. Det er også viktig med nødvendig kompetanse, rutiner for overflytting av pasienter og gode kanaler for sikker kommunikasjon. 

Det tok ca. fem timer fra pasienten ble brakt til lokalsykehuset med ambulanse og undersøkt der, til han ble overført sykehus på høyere omsorgsnivå for operasjon. Statens helsetilsyn kom til at pasienten fikk forsinket helsehjelp. Årsaken var en kjede av hendelser som innebar svikt både internt i sykehusene, og i samhandlingen mellom sykehusene. Pasienten har fått varige skader, men det er uklart om disse skyldes forsinkelsen i overflyttingen. Behandlingsutfallet var ikke avgjørende for Statens helsetilsyns behandling av hendelsen. 

Svikt i kommunikasjonen mellom de involverte sykehusene, bidro til at det oppsto uklarhet om overflyttingen av pasienten. Gjennomgangen avdekket at det før overflyttingen var flere kontakter om pasienten mellom virksomhetene, og at det i denne sammenheng ble tatt ulike beslutninger i spørsmålet om overflytting av pasienten. Det førte til at ingen fikk det helhetlige bildet, og at beslutninger om videre behandling ikke ble fanget opp. 

Lokalsykehuset hadde ikke sikret nødvendig kompetanse ved vurdering og overflytting av pasienter med akutt hjerneblødning. Sykehuset manglet faglig kompetanse og involvert helsepersonell hadde utilstrekkelig språkkompetanse. Ved det mottakende sykehuset var det manglende samhandling mellom ulike vaktlag. Da det senere ble besluttet at pasienten skulle overføres, kom denne beskjeden ikke frem til luftambulansetjenesten med det samme. 

Saken avdekket utfordringer og risiko for svikt knyttet til utredning og overflytting av pasienter med akutt hjerneblødning fra lokalsykehus til høyere omsorgsnivå. Saken tydeliggjør videre behovet for klare kommunikasjonslinjer og tydelig oppgave- og ansvarsfordeling ved pasientbehandling både internt i virksomhetene, og ved samhandling mellom sykehus.

Forsinket behandling av hjerneblødning ved overflytting

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF