Helsetilsynet

En pasient var innlagt på sengepost ved et lokalsykehus. Under innleggelsen ble pasientens tilstand vesentlig forverret. Det var indikasjon for å flytte pasienten til intensivavdelingen, men der kunne de ikke ta imot nye pasienter på grunn av personalmangel. Det ble besluttet å overføre pasienten til et sykehus med høyere omsorgsnivå. I påvente av flytransport ble pasientens tilstand stadig dårligere. Da undersøkelser viste tegn på alvorlig organsvikt ble det ordnet plass på intensivavdelingen, men det var fortsatt behov for overføring til annet sykehus. Pasienten ble likevel værende på lokalsykehuset på grunn av dårlig flyvær og mangel på ressurser til å følge pasienten til flyplassen. Dagen etter døde pasienten i multiorgansvikt.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn ved det aktuelle sykehuset. Tilsynet avdekket at pasienten ikke ble godt nok utredet og vurdert i forbindelse med innleggelsen, og overvåkning og oppfølging var ikke tilstrekkelig da pasientens tilstand forverret seg. Selv om det var mangel på personalressurser, burde pasienten vært overført til intensivavdelingen på et tidligere tidspunkt. Den intensivbehandling som ble gitt etter at pasienten kom på intensivavdelingen, var heller ikke i tråd med god praksis.

Tilsynet avdekket at hovedårsaken til at svikten kunne skje, var at virksomheten ikke hadde gode nok rutiner for å sikre tidlig oppdagelse av forverret tilstand. Organisering av behandlingsansvaret mellom avdelingene var ikke tilstrekkelig klarlagt, og det manglet en ansvarlig på intensivavdelingen med reell myndighet til å prioritere hvilke pasienter som hadde størst behov for plass på avdelingen. Videre avdekket tilsynet at virksomheten som helhet ikke hadde tilstrekkelig beredskap i form av en plan for «neste pasient», og det var mangelfull beredskap som skulle sikre at intensivpasienter fikk nødvendig følge til ambulansefly.

Svikt i intensivbehandlingen ved HF

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF