Helsetilsynet

En pasient ble behandlet for en alvorlig hodeskade. Hodeskaden ble vurdert som uforenlig med liv, og to leger bekreftet døden klinisk. Etter samtykke fra pårørende ble pasienten vurdert som potensiell organdoner etter hjernedød. Uttak av donororganer ble foretatt før det forelå endelig og kontrasignert svar på røntgenundersøkelse av opphevet blodtilførsel til hjernen.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn etter at helseforetaket varslet om den alvorlige hendelsen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a.

Det sentrale for Helsetilsynet har i denne saken vært om helseforetaket sikrer at vilkårene for å realisere organdonasjon alltid er oppfylt før uttak av organer.

Under det stedlige tilsynet kom det fram at helseforetaket hadde tatt i bruk en annen metode (CT-angiografi) som førstevalg ved røntgenundersøkelse av opphevet blodtilførsel til hjernen i forbindelse med organdonasjon. Helseforetakets manglende oppfølging av denne metodeendringen medførte at praksis ved slike røntgenundersøkelser ikke var forsvarlig.

Læringspunkter for virksomheter som tar i bruk annen, eller endret, metode for røntgenundersøkelser av mulige organdonorer etter hjernedød:

  • gjennomføre risikovurdering før ny/endret metode blir tatt i bruk i praksis.
  • iverksette risikoreduserende tiltak, eksempelvis:
    • informasjon om endrede rutiner og praksis til alle involverte
    • oppdaterte og godkjente prosedyrer i røntgenavdelingens fagsystem, inkludert beskrivelse av hastegrad og krav til svartid
    • opplæring i endrede rutiner for alle involverte leger
    • tydelig oppgave- og ansvarsfordeling mellom leger ved involverte enheter i forbindelse med organdonasjon, inkludert samarbeid ved gjennomføring av røntgen- undersøkelser

Billeddiagnostikk ved organdonasjon

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF