En førstegangsgravid kvinne snakket ikke norsk og hadde behov for tolk i svangerskapskonsultasjonene. Hun fikk oppfølging hos både fastlege og jordmor og begge hadde i starten av svangerskapet fått kunnskap om at kvinnen hadde utfordringer med å forstå helseinformasjon. I svangerskapsuke 28 følte kvinnen seg dårlig og tok kontakt med fastlegen. Han fant tegn på infeksjon og han fikk et SF-mål (magemål) under 2,5 procentilen på vekstkurven på helsekortet. Han henviste kvinnen til sykehuset for behandling og undersøkelse av fosterets vekst. Fosteret ble vurdert som normalt stort på sykehuset, kvinnen fikk behandling for infeksjon og ble skrevet ut til videre oppfølging i primærhelsetjenesten. Det lave SF-målet, som var en av henvisningsgrunnene, ble ikke nevnt i sykehusjournalen og sto derfor heller ikke i epikrisen som ble sendt til jordmor og fastlegen etter innleggelsen.

Kvinnen fortsatte oppfølging hos jordmor som fant avflatende SF-mål på de neste konsultasjonene. Jordmor var ikke kjent med at fastlegen også hadde fått et lavt SF-mål før innleggelsen på sykehuset, siden hun ikke fikk kopi av henvisningen og det ikke var oppgitt i epikrisen fra sykehuset. Det lave SF-målet sto heller ikke oppført på helsekortet fordi kvinnen ikke hadde hatt med seg dette til fastlegen.

I svangerskapsuke 34 målte jordmor SF-målet til under 2,5 prosentilen, som er henvisningsgrunn til sykehuset. Jordmor hadde planlagt å kontrollere målet uken etter, men timen måtte samordnes med tolk og jordmor glemte å bestille timen. Kvinnen ble ikke tilbudt noe ny svangerskapskonsultasjon. I svangerskapsuke 41 henvendte kvinnen seg til sykehuset da hun ikke hadde kjent fosterbevegelser på ca. en måned. Det ble da sett at fosteret var dødt.

Statens helsetilsyn vurderte at det var utenfor god praksis at kvinnen ikke ble henvist direkte til sykehuset da jordmor fikk et SF-mål under 2,5 prosentilen i svangerskapsuke 34. Videre mente vi at det ikke var i tråd med god praksis at kvinnen ikke fikk tilbud om ny konsultasjon etter svangerskapsuke 34. Vi vurderte at avviket fra god praksis samlet sett var så stort at kvinnen ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Vi vurderte også at det skulle fremgått i epikrisen fra sykehuset at hun også var henvist pga. SF-mål under 2,5 prosentilen.

Statens helsetilsyn har videre kommet til at kommunen hadde lagt til rette for forsvarlig svangerskapsoppfølging til gravide med økt risiko. Vi vurderer også at kommunen har arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter hendelsen.

I etterkant av hendelsen ble alle fastleger og jordmødre i kommunen bedt om å sende dialogmeldinger til hverandre i større grad når gravide fikk oppfølging av begge, og alltid sette hverandre på kopi ved prøvetaking og henvisning. Saken viser at samhandlingen mellom jordmor og fastlege med fordel kan bli bedre for lettere å fange opp tegn på komplikasjoner, spesielt for gravide med risikofaktorer.

Svikt i oppfølgingen av gravid med risikofaktorer ved ... kommune og ... HF

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF