En kvinne i 60-årene ble henvist fra legevakt til utredning ved et distriktspsykiatrisk senter (DPS) etter plutselige og økende symptomer på angst og depresjon. Hun hadde aldri tidligere hatt psykiatrisk sykdom og det var ingen tydelig utløsende hendelse. Pårørende informerte om en markant endring i pasientens personlighet og et betydelig funksjonsfall siste tiden. Pasienten var preget av sterk angst og agitasjon, betydelig selvbebreidelse, alvorlige søvnvansker, kroppslige bekymringer og vekttap. Ambulant akutt-team (AAT) fulgte opp pasienten og pårørende med hjemmebesøk, vurderingssamtaler og telefonkontakt. Behandlerne vurderte at en «eskalerende angstproblematikk» var årsaken til pasientens helseplager. Klinisk strukturerte selvmordsrisikovurderinger ble ikke gjennomført fordi behandlerne mente pasienten var så symptombelastet at de ikke kom i posisjon til å gjennomføre dette. Det ble heller ikke satt konkret tentativ diagnose. Innleggelse på akuttpsykiatrisk døgnpost ble drøftet med pasient og pårørende. Dette ble ikke anbefalt, fordi helsepersonellet mente at pasientens angstproblemer kunne forverres med slike rammer. Oppfølgingen av pasienten ble i all hovedsak overlatt til pasientens pårørende, som gav gjentatte bekymringsmeldinger til AAT og legevakt.

Dagen før pasienten tok livet sitt, ga pårørende opplysninger til AAT som tydet på en alvorlig forverring med psykotiske symptomer. Pasientens tilstand var svingende, og helsepersonellet brukte flere timer på å avklare og endelig beslutte hvilke tiltak som skulle iverksettes. Først på kvelden ble det endelig avtalt at pasienten og pårørende skulle oppsøke et kveldsåpent akutt tilbud et annet sted ved samme DPS, for vurdering av frivillig innleggelse på døgnavdeling.

Da de ankom, var det lang ventetid og pasienten ble ikke prioritert i køen. Pårørende ble informert om at det ikke ville bli tid til å vurdere pasienten på denne vakten. De fikk tilbud om å vente på samtale med vakthavende lege på døgnavdelingen, som sannsynligvis ville finne sted etter kl. 22. Alternativt kunne de henvende seg for innleggelse på DPS påfølgende dag. Familien informerte en ansatt om at de valgte å reise hjem i stedet. Påfølgende morgen tok pasienten sitt eget liv. Dette skjedde ni dager etter første kontakt med AAT.

Helsetilsynet har i denne saken kommet til at sykehuset ikke sikret forsvarlig akutt helsehjelp for diagnostisk uavklarte pasienter med symptomer på alvorlig depresjon med psykotiske symptomer. Dette er en tilstand som er forbundet med høy selvmordsfare, og som ikke ble erkjent eller behandlet i forløpet. Vår vurdering er at helsehjelpen pasienten fikk, har nær sammenheng med virksomhetens manglende tilretteleggelse og sikring av helsetjenestene. Blant annet fant Helsetilsynet svikt i form av manglende kompetanse om alvorlig depresjon, mangelfulle rutiner for differensialdiagnostikk, uhensiktsmessig organisering av tjenestene og svikt i formidling av kritisk informasjon om pasientens tilstand. 

Helsetilsynet har videre konkludert med at pasientens pårørende ikke fikk tilstrekkelig informasjon, veiledning og oppfølging underveis i pasientforløpet, og ble utsatt for en urimelig stor belastning.

Mangelfull helsehjelp til pasient med uavklart diagnose med akutt psykisk krise ... HF

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF