En pasient innlagt på avdeling for rusbehandling, fikk symptomer på akutt somatisk sykdom i en arm. Til tross for smertestillende behandling tiltok smertene. Pasienten begynte å kaldsvette, var urolig, fikk høyt blodtrykk og det ble observert misfarging av armen. Sykepleier på avdelingen kontaktet bakvaktslegen som var en time unna. Bakvaktslegen mistenkte blodpropp i armen og mente det hastet med legetilsyn. Sykepleieren ble derfor bedt om å følge pasienten til legevakten eller ringe til AMK.

Sykepleieren ringte til AMK og redegjorde for symptomer, tegn, og legens bekymring om blodpropp. AMK sendte en ambulanse med høyeste hastegrad. Da ambulansepersonellet undersøkte pasienten var smertene borte og alle undersøkelser var normale. Pasienten ble rådet til å bli med til legevakten for en sjekk, men det ønsket pasienten ikke. Pasienten ble igjen på avdelingen og noen timer senere fant sykepleieren pasienten livløs på rommet. Livet stod ikke til å redde.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn ved det aktuelle sykehuset. Tilsynet avdekket at det var avvik fra god praksis i flere ledd av helsehjelpen. Pasienten var allerede innlagt ved sykehuset. Bakvaktslegen visste likevel ikke at det skulle vært tatt direkte kontakt med lege ved somatiske avdeling, for å be om en vurdering av pasienten. Videre var det vesentlig informasjon som ikke ble videreformidlet fra AMK til ambulansepersonellet. Denne informasjonen hadde stor betydning for hvordan oppdraget skulle løses. Ambulansearbeiderne skulle også konferert med lege før de lot pasienten være igjen på avdelingen.

Tilsynet avdekket at hovedårsaken til at svikten kunne skje, var at helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter med symptomer på akutt somatisk sykdom, som var innlagt ved ikke-somatisk avdeling. Virksomheten sikret ikke at helsepersonell ved rusavdelingen var godt nok kjent med hvilke tiltak som skulle iverksettes ved akutt somatisk sykdom. Virksomheten hadde heller ikke sikret at helsepersonell var godt nok kjent med organiseringen i helseforetaket. Tidligere avviksmeldinger hadde vist at det ikke var tilstrekkelig oversikt over institusjoner underlagt helseforetaket. Likevel var det ikke satt i gang tiltak for å forhindre risiko på dette området. Tilsynet avdekket videre at helseforetaket hadde klare rutiner for ambulansearbeiderne, men de sikret ikke at rutinene ble fulgt i praksis.

Svikt i håndteringen av akutt somatisk sykdom ved avdeling for rusbehandling ... HF

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF