Rapport om risikoområder i helse- og omsorgstjenestene
Gjennom varselordningen har Helsetilsynet et bilde av ulike risikoområder i helse- og omsorgstjenestene. I vår siste statusrapport, som NRK omtaler i dag, trekker vi frem kommunikasjon og informasjonsflyt i den medisinske nødmeldetjenesten som et aktuelt risikoområde fra varsler etter alvorlige hendelser.
Blant annet ser vi:
- Kommunikasjonssvikt mellom innringer og operatør, slik at viktig informasjon ikke blir fanget opp.
- Alvorlig sykdom blir noen ganger ikke oppdaget, fordi typiske faresignaler (“røde flagg”) blir oversett.
- Informasjon kan forsvinne i overgangen mellom ulike deler av helsevesenet, f.eks. mellom legevakt og ambulansetjenesten.
Operatørene som jobber i medisinsk nødmeldetjeneste har en veldig krevende oppgave; de jobber mye alene, har stort arbeidspress og de må vurdere pasientene uten å se dem. Operatørenes avgjørelser kan dessuten potensielt få svært alvorlig konsekvenser.
Helsetilsynet peker på at mange alvorlige hendelser kunne vært unngått. Kunnskap om faktorer som går igjen når uønskede hendelser skjer, kan bidra til læring og hindre at de samme feilene gjentas. Når en alvorlig hendelse først har skjedd, må virksomheten gå gjennom hendelsen på en måte som bidrar til læring og endring. Ledere må ha oversikt over risiko i egen virksomhet, og innsikt må bygge på tilbakemeldinger fra ansatte, avviksmeldinger, nesten-hendelser og uønskede hendelser.
Antallet hendelser er ikke det viktigste. Det viktigste er at ledere følger opp medvirkende faktorer som de ser gå igjen. En alvorlig hendelse er som oftest forårsaket av faktorer som påvirker helsepersonellets prioritering, valg og handlinger. Slike faktorer kan handle om samtidighetskonflikter, tidspress og miljø eller kultur i helsetjenesten. Det er disse faktorene det må gjøres noe mer for å hindre at liknende hendelser skjer igjen.
Vi ser at virksomheter ofte tyr til enkle tiltak som retter seg mot å endre helsepersonellets atferd og de valgene de tar ved å minne om prosedyrer og øke helsepersonellets kunnskap. Denne typen tiltak bidrar i liten grad til læring og forbedring. Tiltakene må rettes mot ulike organisatoriske nivåer i tjenesten, og mindre på helsepersonellet om var involvert.
1. juli 2026 innføres en ny meldeordning for alvorlige hendelser som skal styrke arbeidet med læring etter alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene og sikre bedre oppfølging for å forebygge lignende alvorlige hendelser i fremtiden.
Hvordan kan vi lære av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene? | Helsetilsynet