Tilsyn ved gastrokirurgisk seksjon i Arendal – uforsvarlige forhold

Helsetilsynets endelige rapport legges i dag frem for sykehuset. Rapporten konkluderer med at Sørlandet sykehus HF ikke har styrt virksomheten ved gastrokirurgisk seksjon i Arendal godt nok. Flere avvik og svakheter har vært kjent over tid, uten å bli tilstrekkelig fulgt opp. Dette har ført til økt risiko for pasientene.

Må lære av feil

 -  Dette må bli bedre. Sykehuset skal ha god internkontroll, sikre riktig kompetanse til å utføre arbeidet, og følge tett opp at feil og hendelser faktisk fører til læring og forbedring. Det sier direktør i Helsetilsynet, Sjur Lehmann

Helsetilsynet startet tilsyn med gastroseksjonen i Arendal sammen med Statsforvalteren i Agder, etter at Statsforvalteren varslet om flere alvorlige hendelser over tid. Flere varsler gjaldt operasjoner utført av én kirurg som senere ble tatt ut av tjeneste. Saken som gjelder den aktuelle kirurgen, er fortsatt under behandling. I rapporten som legges frem i dag vurderes styring og ledelse.

Underbemanning

Ved stedlig undersøkelser oktober i fjor ble det holdt møter med ledelsen og gjennomført samtaler med helsepersonell, i tillegg til gjennomgang av skriftlig dokumentasjon. Dette er fast fremgangsmåte for å få et riktig og fullstendig bilde av situasjonen.

- Tilsynsteamet fikk tydelige beskrivelser om at ansatte jobbet under vanskelige forhold, sier Lehmann.

Gastrokirurgisk enhet i Arendal har få spesialister, og LIS‑leger med tre til fem års erfaring er satt inn i overlegestillinger. Spesialistene i gastrokirurgi må ta mange ekstra vakter og jobber utover vanlig arbeidstid. De må være tilgjengelig på bakvakter, ofte flere døgn i strekk.

LIS-leger slutter

Ved tilsynet kom det frem at situasjonen går ut over pasientrunder og veiledning. Det kom også fram at LIS‑leger, som er leger under utdanning, ikke alltid har tilstrekkelig støtte på vakt, særlig om natten.

Sykehuset i Arendal har et begrenset gastrokirurgisk tilbud, ved at det ikke uføres kreftkirurgi. Dette gjør at LIS-leger ikke fullfører utdanningsløpet og drar til andre sykehus. De kommer heller ikke tilbake som ferdige spesialister. For å få det til å gå rundt brukes mange vikarleger. Det er også stor utskiftning av sykepleiere og mange er nye med lite erfaring.

Ledelsen ved Sørlandet sykehus bekreftet at mangelen på personell er alvorlig. Det har vart lenge og gjør det vanskelig å sikre nødvendig kompetanse og forsvarlig drift.

Vil følge tett opp

- Det er alvorlig er dette har vært kjente problemer over tid, som ikke fulgt tilstrekkelig systematisk opp. Vi ser et sprik mellom det ledelsen forventer, og det de faktisk har sørget for at skjer i praksis, sier Lehmann.

Tilsynet fikk høre at både leger og sykepleiere har opplevd det som vanskelig å ta opp forbedringer. Legene melder få avvik, også ved alvorlige hendelser. Det kom også fram at avvik har vært lite brukt til læring, og at legene ofte ikke får vite hvordan meldingene blir fulgt opp.

Tilsynsmyndighetene vil følge sykehuset tett videre, derunder at tiltak blir gjennomført og fungerer i praksis.

Viktige punkter i rapporten

• Pasientene kan bli skadelidende fordi gastrokirurgisk seksjon lenge har manglet nok folk med riktig kompetanse. Dette har vært kjent over tid: for få faste spesialister, vanskelig rekruttering, mye bruk av vikarer og leger som slutter.
• Pasientene risikerer dårligere oppfølging fordi LIS-legene – leger som er under utdanning for å bli spesialister – ikke får nok hjelp, støtte og trening. Det foreligger ikke tilstrekkelige systemer for å følge opp hvordan de ligger an. Mange har verken fast veileder eller en tydelig plan. Da får de heller ikke erfaringen de trenger for å bli spesialister.
• Pasientene kan få et ulikt tilbud fordi sykehusene i Kristiansand, Arendal og Flekkefjord ikke samarbeider godt nok. Fagrådet for gastrokirurgi har vært ute av drift, selv om det skal samle fagfolk, sikre læring etter hendelser og sikre felles rutiner.
• Det er satt i gang noen tiltak etter alvorlige hendelser – som å se gjennom behandlingsmåter og holde faste møter om komplikasjoner –men gjennomgangen viser at flere viktige behov ikke er fulgt opp. Derfor har ikke endringene ført til varig bedring.

Pressekontakt, Helsetilsynet:

Kommunikasjonsdirektør Siri Bentserud Wingerei

Telefon: 990 39 479

E-post: presse@helsetilsynet.no