9. Gjennomgang og resultat for alle meldingene fra IMI

På bakgrunn av funn i gjennomgangen av sakene fra VG, besluttet Helsetilsynets ledelse å foreta en bred og systematisk gjennomgang av alle meldingene fra IMI som Helsetilsynet har mottatt siden desember 2019 til primo oktober 2025. Det var 17 232 meldinger hvor også sakene fra VG inngår.

Av alle meldingene om helsepersonell som kommer i IMI, er det kun en liten andel helsepersonell som har norsk autorisasjon og er registrert i HPR, og en enda mindre andel av disse som arbeider i Norge. Det er også mange meldinger som kommer hvor identiteten til helsepersonellet kan være vanskelig å fastslå på grunn av navneendring, feil angivelse av fødselsdato eller -år m.m.

Meldingene omfatter alle utenlandssaker, der noen er behandlet og avgjort tidligere, noen er uåpnet (se lenger ned) og noen er varslet dobbelt eller trippelt. Bakgrunnen for doble/triple meldinger er blant annet at mange land sender en melding for tap av autorisasjonen som lege, og en annen melding for tap av spesialiteten hos samme lege. Dersom et helsepersonell har vært sykepleier før vedkommende ble lege vil det også komme to uavhengige meldinger. I noen meldinger er grunnlaget for tap i utlandet ikke relevant for norsk autorisasjon.

• Det ble gjort nye robot-søk mot HPR for å finne meldinger om helsepersonell som tidligere ikke var fanget opp eller behandlet av Helsetilsynet. Det gjaldt alle mottatte meldinger fra IMI i perioden desember 2019 til primo oktober 2025. Saker med treff i HPR ble undersøkt videre.
• Helsetilsynet fikk treff i HPR på 548 personer med norsk autorisasjon som helsepersonell ved bruk av søkerobot. Oppmerksomheten i gjennomgangen videre har vært å undersøke hvilke av disse 548 personene Helsetilsynet ikke hadde ført tilsyn med tidligere.
• Det ble funnet 809 meldinger som ikke var åpnet av Helsetilsynet (se lenger ned). Alle disse meldingene ble identifiserte og gjennomgått. Der det var behov, ble det umiddelbart startet videre saksbehandling.
• Det ble undersøkt om Helsetilsynets egne vedtak om autorisasjonsendring/-tap var meldt i IMI og HPR.
• Det ble undersøkt om skriftlige rutiner og annen relevant dokumentasjon var dekkende og i samsvar med praksis.
• Det ble undersøkt hvordan relevant lovverk hadde vært tolket og praktisert.
• Saksbehandlere, ledere i to avdelinger og toppledelsen, til sammen ti personer, ble intervjuet.

Av de 17 232 meldingene som har kommet inn via IMI ble det funnet 548 personer med treff i HPR. Dette omfatter også legene fra VGs liste og meldinger som ikke var åpnet tidlige.

Bilde 2: Treff i HPR på meldinger fra IMI

*se omtale av Litauen- og øvrige EU/EØS-sakene under

Tekstbeskrivelse av flytskjemaet

Det er registrert 17 232 meldinger i IMI. Av disse gjaldt 16 684 personer som ikke har HP-nummer i Norge og som derfor ikke kan jobbe i Norge. 548 personer hadde treff i HPR. Av disse var det 344 personer det tidligere var ført tilsyn med, og 204 personer som det ikke var ført tilsyn med tidligere. Blant de 344 personene det var ført tilsyn med, var det 190 personer med kjent identitet og 14 personer med uklar identitet, hvor det er usikkert om de har norsk autorisasjon.

Blant de 190 personene med kjent identitet var det 146 personer fra Litauen, hvorav 18 leger, 99 sykepleiere og 29 annet helsepersonell. Det var også 58 personer fra EU/EØS-land utenom Litauen, hvorav 16 leger, 32 sykepleiere og 10 annet helsepersonell.

I meldingene med treff i HPR ligger to som er meldt fra Storbritannia.

Av de 548 personene var det 204 helsepersonell som det ikke var ført tilsyn med tidligere. Helsetilsynet arbeider videre med å avklare identiteten til 14 av disse, da det er usikkert om de faktisk har norsk autorisasjon som helsepersonell. Bakgrunnen for dette er at det ikke er fullt treff på fornavn, etternavn, autorisasjonstype og/eller fødselsdato i HPR. For å finne ut om de har norsk autorisasjon som helsepersonell arbeides det med å avklare identitet i samarbeid med utenlandske myndigheter i de aktuelle landene. Et felles helsepersonellregister i Europa der helsepersonell har et felles europeisk helsepersonellnummer ville forenklet dette, og dessuten redusert muligheter for manipulering fra helsepersonellets side. I dag har landene forskjellige registre, og dette gjør det vanskelig å oppdage denne typen feil.

I det videre arbeidet med sakene på de 204 personene, har Helsetilsynet tatt utgangspunkt i at alle har norsk autorisasjon som helsepersonell. Helsetilsynet går gjennom alle de 204 sakene som ikke var ført tilsyn med tidligere for å se om det er grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging.

De 58 personene fra andre EU/EØS-land enn Litauen omfatter også en del av de 28 som ble meldt fra VG (se over) og de fire som er funnet fra varsler som ikke var åpnet (se lenger ned).

Alt helsepersonell i Litauen er registrert i et nasjonalt register. For å opprettholde retten til å praktisere som helsepersonell i Litauen, må helsepersonell hvert femte år dokumentere minst tre års yrkespraksis i løpet av de siste fem årene, og minst 60 timer faglig oppdatering/-kontinuerlig profesjonell utvikling i samme periode. Dersom ikke slik dokumentasjon leveres til myndighetene i Litauen innen en nærmere angitt frist, kan lisensen bli midlertidig suspendert eller senere annuellert av administrative grunner. Det er ikke et tilsvarende krav i Norge. Helsetilsynet har nå sendt en samlet henvendelse til litauiske helsemyndigheter for å avklare om alle disse 146 sakene gjelder helsepersonell som ikke har sendt inn nødvendig dokumentasjon til litauiske myndigheter, eller om det har vært andre forhold som lå til grunn for suspensjonen.

Av de 17 232 meldingene som har kommet inn via IMI er det 809 meldinger som ikke har vært åpnet av Helsetilsynet:

Bilde 3: Uåpnede meldinger fra IMI

Tekstbeskrivelse av flytskjemaet

Det er registrert 17 232 meldinger i IMI. Av disse er 16 423 meldinger åpnet, og 809 meldinger var ikke åpnet. Blant de åpne meldingene var det 64 meldinger om leger, 497 meldinger om sykepleiere og 248 meldinger om annet helsepersonell. Blant meldingene om leger var det 6 meldinger med treff på person i HPR. Av disse var 5 saker behandlet tidligere, og 1 sak følges opp nå. Blant meldingene om sykepleiere var det 7 meldinger med treff på person i HPR. Av disse var 4 saker behandlet tidligere, og 3 saker følges opp nå. Blant meldingene om annet helsepersonell var det 0 meldinger med treff på person i HPR.

I perioder der det kom inn mange meldinger samtidig, var det flere uåpnede meldinger enn i andre perioder, se punkt 9.3. under. Etter at roboten ble tatt i bruk, er det ikke oppdaget uåpnede meldinger.

Alle de uåpnede meldingene ble gjennomgått. Det ble funnet at 13 helsepersonell i de 809 uåpnede meldingene hadde norsk autorisasjon (treff i HPR). Av disse var ni saker blitt behandlet før Helsetilsynet avdekket meldingene som ikke var åpnet. Dette dreide seg om forhold som var behandlet tidligere, for eksempel doble meldinger eller at autorisasjonen var tapt i Norge, og at helsepersonellet deretter hadde mistet autorisasjonen i utlandet (som i sin tur ble varslet i IMI).

Fire av de uåpnede meldingene var på helsepersonell som ikke var behandlet av Helsetilsynet tidligere. Helsetilsynet går nå gjennom de fire for å se om det er grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging.

809 uåpnede meldinger kunne ha truet pasientsikkerheten

Innholdet i en uåpnet melding er ukjent. Dersom meldinger fra utlandet om tap eller begrensning av autorisasjon ikke blir fulgt opp med avklaring om helsepersonellet også har norsk autorisasjon, kan vedkommende utgjøre en risiko for pasientsikkerheten dersom personen praktiserer i Norge. Av alle de uåpnede meldingene, viste det seg at 13 personer hadde norsk autorisasjon, hvorav fire ikke var behandlet tidligere.

Det har i perioder vært både mange meldinger, skiftende bemanning, sykefravær og ferieavvikling. Det var mange meldinger som ikke var blitt åpnet våren 2023 (423 meldinger), i februar 2024 (76 meldinger) og i april 2024 (155 meldinger). Behovet for å utvikle en robotløsning som kan sammenholde IMI-meldinger med HPR har økt de siste årene, og bistand til utvikling ble anskaffet i oktober 2024. Roboten ble tatt i bruk i februar 2025. Det er ikke funnet uåpnede meldinger i tiden etter dette.

Årsaker til at meldinger ikke ble åpnet

Det er flere årsaker til at meldinger ikke var blitt åpnet:

• Mangelfull helhetlig styring og ledelse. Det var ikke god nok oversikt over risiko ved oppgavene knyttet til behandlingen av meldinger fra Ledelsen hadde ikke satt i verk rutiner for kontroll av denne manuelle oppgaven.
• Det var ingen spor av risikovurdering i forbindelse med implementering av IMI i 2019 ut over et notat fra 2016 som ikke ble fulgt opp.
• Det var Ikke god nok overføring av kompetanse ved endring i bemanningen, samt ikke tilstrekkelig kapasitet til å gjøre oppgavene i perioder.
• Prosedyrer var mangelfulle for noen av delprosessene.
• Det var ikke tilstrekkelig opplæring i IMI-systemet. Dette var viktig fordi systemet er komplekst/lite funksjonelt og til dels lite brukervennlig.
• Funksjonaliteten i IMI gjorde at det var svært vanskelig å ha oversikt over meldinger som ikke var åpnet.

Flere tiltak for å sikre at alle meldinger vurderes

Det viktigste tiltaket har vært å ta i bruk en egen søkerobot fra februar 2025 som åpner meldinger og sjekker disse opp mot HPR. Ut over dette arbeides det med følgende forbedringer:

• Organisering av saksbehandlingen i Helsetilsynet.
• Økt lederfokus, noe som også betyr mulighet til å dedikere nok tid til oppgaven, kulepunkt om lederfokus under årsaker.
• Bedre opplæring av saksbehandlere i IMI-systemet.
• Forbedring av arbeidsprosesser tilknyttet behandling av varsler om utenlandsk helsepersonell.
• Forbedring av interne prosedyrer knyttet til håndtering og vurdering av varsler fra IMI-systemet.
• Innspill for å forbedre funksjonalitet og brukergrensesnitt i IMI-systemet, herunder følge opp spesifikke endringsbehov, jf. forslag til endringer formidlet til Direktoratet for høyere utdanning og kompetanse (HKdir) i juni 2025 og i brev til Kunnskapsdepartementet (KD) av 13. oktober 2025.
• Økt saksbehandlingskapasitet for å redusere sårbarhet ved ferie, sykdom eller i forbindelse med at medarbeidere slutter.
• Bedre samarbeid med andre norske offentlige myndigheter for å framstå samlet inn i arbeidet med IMI.

Landene som bruker IMI har ulike registre for helsepersonell. Dersom landene hadde hatt et felles helsepersonellregister der helsepersonell har et felles europeisk helsepersonellnummer, ville avklaringen av om helsepersonellet hadde autorisasjon i mottakerlandet vært mer treffsikkert. Håndteringen av meldingene ville vært sikrere, enklere og raskere. I dag brukes det betydelige ressurser, ikke bare i Norge, på å finne rett identitet på helsepersonell som ikke er oppgitt med rett identitet. Et felles register ville redusert risiko for manglende treff i HPR ved endring eller upresis angivelse av navn, fødselsdato m.m.

• Helsetilsynet støtter forslag om å etablere et felles helsepersonellregister for EU/EØS og vil komme med en henvendelse om dette.