Svar på høring - Forslag til styrking av barn og unges rettssikkerhet ved tvangsbruk i psykisk helsevern

Statens helsetilsyn viser til høring om forslag til styrking av barn og unges rettssikkerhet ved bruk av tvang i psykisk helsevern. Forslaget bygger på Helsedirektoratets oppdrag i tildelingsbrevet for 2025 om å utrede hvordan barns rettigheter ved bruk av tvang i psykisk helsevern best kan klargjøres og styrkes innenfor dagens lovstruktur.

Helsetilsynet er overordnet faglig tilsynsmyndighet på helse-, sosial- og barnevernsområdet og uttaler seg på bakgrunn av tilsynserfaringer fra disse områdene.

1.  Overordnet vurdering

Helsetilsynet støtter som utgangspunkt intensjonen om å styrke rettssikkerheten, forutsigbarheten og tilgjengeligheten i regelverket for barn og unge i psykisk helsevern.

Etter vårt syn er det foreliggende forslaget likevel for snevert. Forslaget ser i for liten grad bruk av tvang overfor barn og unge i en større sammenheng. Utvalget bak NOU 2019:14 Tvangsbegrensningsloven la i sin utredning vekt på at et fremtidig regelverk måtte utformes «for å oppnå helhetlige, egnede tjenester gjennom bedre samordning og demme opp for gråsoner og uklarheter med hensyn til hjemmelsgrunnlag». Etter Helsetilsynets vurdering svarer ikke lovforslaget fra Helse- og omsorgsdepartementet i tilstrekkelig grad på dette behovet.

Forholdet mellom helse- og omsorgslovgivningen og barnevernslovgivningen var ett av de utfordrende områdene som særskilt ble fremhevet i mandatet til utvalget.

Utvalget viste til at flere offentlige utvalg og offentlige institusjoner over tid hadde pekt på utfordringer i samarbeidet mellom barnevern og psykisk helsevern, og på vansker med å etablere sammenhengende tjenester for barn med behov for begge tjenestetyper. Det ble også pekt på behovet for en barnevernshelsereform.

Siden NOU-en ble avgitt i 2019, har flere utvalg og rapporter pekt på de samme utfordringene. Når tjenestene i for stor grad preges av silotenkning, svekkes evnen til å ivareta barn med omfattende og sammensatte behov. Helsetilsynet mener derfor at regelverksutviklingen på dette området må ses i sammenheng med behovet for bedre samordning mellom psykisk helsevern, kommunale helse- og omsorgstjenester og barnevern.

Innenfor rammen av det foreliggende forslaget har Helsetilsynet følgende merknader:

Helsetilsynet støtter at reglene om psykisk helsehjelp til barn samles i et eget kapittel i psykisk helsevernloven. Etter vårt syn vil en slik lovstruktur kunne gjøre regelverket mer tilgjengelig og forutsigbart for barn, foreldre, helsepersonell og kontrollinstanser.

Helsetilsynet støtter også at det utarbeides mer detaljerte veiledninger til tjenestene og kontrollkommisjonene for saker som gjelder psykisk helsevern til barn. Tydelig veiledning er nødvendig for å bidra til forsvarlig praksis, likere vurderinger og bedre rettssikkerhet i saker der barn og unge kan bli utsatt for inngripende tiltak.

Helsetilsynet støtter videre at det innføres krav om vedtak ved bruk av tvangstiltak, uavhengig av hvilken av de to foreslåtte hovedmodellene som velges. Tvang er et særlig inngripende tiltak. Krav om formelle vedtak vil bidra til bedre dokumentasjon, etterprøvbarhet, klageadgang og kontroll.

Helsetilsynet tar ikke endelig stilling til om alternativ 1 eller alternativ 2 bør velges. Begge alternativer har fordeler og ulemper som må vurderes nøye i lys av tilsynserfaringer. Særlig bør erfaringene fra rapportene Omsorg og rammer – når barn trenger mer (Helsetilsynet 9/2019) og Gjennomgang av saker der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet (Helsetilsynet 3/2023) inngå i vurderingen av hvilken modell som best ivaretar barnas rettssikkerhet og behov for nødvendig helsehjelp.

2.  Behovet for tydeligere rettslig regulering

Helsetilsynet er enig i at dagens regelverk bør klargjøres for barn og unge som motsetter seg psykisk helsehjelp. Forslaget reiser særlig spørsmål om hvordan regelverket bør skille mellom barn mellom 12 og 16 år, yngre barn der alder og modenhet tilsier det, og barn som ikke motsetter seg helsehjelpen.

Etter Helsetilsynets vurdering er det viktig at rettslige vilkår og saksbehandlingsregler ikke bare utformes med sikte på formell rettssikkerhet, men også for hvordan reglene faktisk vil virke i tjenestene. Tilsynserfaringer viser at barn som motsetter seg hjelp, i noen tilfeller ikke får nødvendig helsehjelp, og at barna dermed kan få et for stort og utilsiktet ansvar for egen situasjon.

Dette tilsier at lovendringer må følges av tydelig veiledning om hvordan motstand hos barn skal forstås, vurderes og håndteres. Tjenestene må ha et klart ansvar for å gi barn informasjon på en måte de kan forstå, slik at barnets motstand, samtykke eller uttrykte standpunkt vurderes på et forsvarlig faktisk grunnlag i tråd med reglene i barnekonvensjonen art. 12 og Grunnloven § 104.

3.  Flytende nedre aldersgrense

Helsedirektoratet ber særskilt om høringsinstansenes syn på forslaget om en flytende nedre aldersgrense for å skille mellom ulike grunnlag for tvangsbruk.

Helsetilsynet legger til grunn at en vurdering basert på alder og modenhet, er i tråd med barnekonvensjonen art. 12 og Grunnloven § 104 sitt prinsipp om at barn skal få økt innflytelse i takt med alder og modenhet.

Samtidig må en flytende nedre aldersgrense reguleres og praktiseres på en måte som ikke skyver for mye ansvar over på barnet. Som fremhevet ovenfor må motstand fra barn vurderes konkret. Tjenestene må samtidig ha ansvar for å avklare om barnet faktisk forstår informasjonen, situasjonen og konsekvensene av ulike handlingsalternativer.

Helsetilsynet anbefaler derfor at en eventuell flytende aldersgrense ledsages av tydelige krav til vurdering av barnets modenhet, informasjonsforståelse, uttrykte motstand og behov for helsehjelp. Det bør også fremgå klart hvem som skal foreta vurderingen, hvordan vurderingen skal dokumenteres, og hvordan barnet og foreldrene skal gis informasjon om rettigheter, klageadgang og kontrollordninger.

4.  Alternativ 1 – samme regler for etablering av tvungent vern for voksne og barn

Etter alternativ 1 foreslås det at psykisk helsevernlovens regler for etablering av tvungent psykisk helsevern for personer over 16 år utvides til også å gjelde barn mellom 12 og 16 år som motsetter seg psykisk helsehjelp. Forslaget vil også kunne omfatte yngre barn når alder og modenhet tilsier det.

Alternativ 1 innebærer at faglig ansvarlig må fatte vedtak, og at hovedvilkåret vil være «alvorlig sinnslidelse» etter psykisk helsevernloven §§ 3-2 og 3-3. Gjeldende regler om foreldresamtykke beholdes, slik at foreldresamtykke alene fortsatt vil være tilstrekkelig der barnet ikke motsetter seg helsehjelpen.

Helsetilsynet ser klare rettssikkerhetsmessige fordeler ved alternativ 1. Forslaget vil i hovedsak gi barn de samme materielle og prosessuelle rettighetene og klageordningene som voksne har ved etablering av psykisk helsevern. Foreldre vil heller ikke stå alene med avgjørelsen der psykisk helsevern etableres ved motstand.

Helsetilsynet legger særlig vekt på at registreringsrutinene for tvang på dette området er beskrevet som mangelfulle, og at det er stor variasjon mellom avdelinger. Dette er alvorlig. Krav om vedtak vil kunne bidra til bedre kunnskap, mer ensartet praksis og styrket kontroll.

Helsetilsynet er ikke enig i at økte klagemuligheter i seg selv bør anses som belastende eller fremmedgjørende for barn. På barnevernsområdet har barn utstrakte muligheter til å klage. Et tilsvarende rettssikkerhetsperspektiv bør også vektlegges ved bruk av tvang i psykisk helsevern.

Helsetilsynet mener heller ikke at økt arbeidsbelastning for helsepersonell kan være avgjørende mot formelle vedtakskrav på dette området. Tvang er svært inngripende og ligger i kjernen av legalitetsprinsippet. Det tilsier klare hjemler, forsvarlig saksbehandling og reelle kontrollmuligheter. Helsetilsynet anser ikke journalføring av vurderingene og begrunnelsene som ligger til grunn for bruk av tvang som en adskilt administrativ oppgave, men som en integrert del av det terapeutiske opplegget rundt det enkelte barnet.

Samtidig har Helsetilsynet vesentlige betenkeligheter ved å gjøre vilkåret «alvorlig sinnslidelse» som avgjørende for etablering av tvungent psykisk helsevern for barn. Barn er i utvikling og det kan derfor være krevende å diagnostisere barn.

Helsetilsynet har tidligere også pekt på at barn både over og under 16 år i barnevernsinstitusjoner kan ha høy forekomst av alvorlige og sammensatte problemer. Vi har også påpekt at det må vurderes nærmere om slike tilstander kan gi like stor funksjonssvikt som en psykose, selv om barnet ikke uten videre oppfyller et tradisjonelt vilkår om «alvorlig sinnslidelse». En for snever terskel kan føre til at barn henvises til poliklinisk behandling og går glipp av nødvendig helsehjelp.

Alternativet innebærer også en økt risiko for at barn blir diagnostisert med psykose for å få tilgang på tvungent psykisk helsevern.

Dersom alternativ 1 velges, bør departementet derfor vurdere om lovens vilkår er tilstrekkelig tilpasset barns utvikling, symptomuttrykk og sammensatte hjelpebehov. Det bør også utarbeides tydelig veiledning om hvordan vilkåret «alvorlig sinnslidelse» skal forstås og anvendes for barn og unge.

5.  Alternativ 2 – styrking av gjeldende prøvingsordning ved psykisk helsevern etter foreldresamtykke

Etter alternativ 2 foreslås det i hovedsak en tydeliggjøring og lovfesting av gjeldende regler. Modellen innebærer at etablering av psykisk helsevern fortsatt skjer med foreldresamtykke alene, og at dagens ordning med kontrollkommisjonens overprøving videreføres.

Alternativ 2 innebærer også at saksbehandlingsreglene for kontrollkommisjonen tydeliggjøres. Det foreslås videre krav om redegjørelse fra ansvarlig helsepersonell til kommisjonen.

Helsetilsynet ser at alternativ 2 kan gi en viss styrking av dagens ordning gjennom tydeligere saksbehandlingsregler og krav til redegjørelse. Samtidig reiser modellen spørsmål om rettssikkerheten blir tilstrekkelig ivaretatt når etablering av psykisk helsevern fortsatt ikke forutsetter et formelt vedtak overfor barnet. Helsetilsynet vil også peke på behovet for oppmerksomhet om de utfordringene foresatte kan møte når de skal samtykke til helsehjelp. I enkelte tilfeller kan dette være svært krevende og utfordre foresattes rolle som omsorgspersoner.

Helsetilsynet mener at alternativ 2 forutsetter svært tydelige retningslinjer for tjenestene og kontrollkommisjonene. Tilsynsfunn har vist at det, til tross for foreldresamtykke, er usikkerhet blant helsepersonell om hvor langt adgangen til å bruke tvang overfor barn under 16 år strekker seg, både ved innleggelse og ved andre tvangstiltak.

Uklare retningslinjer og uklart lovverk kan føre til at helsepersonell vegrer seg for å iverksette behandling av barn under 16 år som motsetter seg behandlingen (Omsorg og rammer – Når barn trenger mer, (Helsetilsynet 9/2019)). Dette kan svekke barnets tilgang til nødvendig helsehjelp og samtidig skape uensartet praksis.

Dersom alternativ 2 velges, bør regelverket derfor presisere hvilke vurderinger som skal foretas, hvordan barnets motstand skal dokumenteres, hvordan kontrollkommisjonen skal prøve saken, og hvilke rettigheter barnet har i prosessen. Det bør også stilles tydelige krav til redegjørelsen fra ansvarlig helsepersonell, slik at kontrollkommisjonen får et tilstrekkelig faktisk og faglig grunnlag for sin vurdering.

6.  Forholdet mellom psykisk helsevern og barnevern

Som nevnt innledningsvis mener Helsetilsynet at høringsforslaget må vurderes i nær sammenheng med barnevernets ansvar og erfaringene fra saker der barn har sammensatte behov. Høringsnotatet omtaler barn med store utfordringer, for eksempel utageringsproblematikk, som ikke kan ivaretas av egne foreldre og som heller ikke trenger helsehjelp som faller inn under psykisk helsevernlovens virkeområde, som barn som må ivaretas av barnevernet.

Det er en risiko for at barn med sammensatte behov faller mellom tjenester dersom regelverket praktiseres slik at ansvaret forskyves mellom psykisk helsevern og barnevern. Det er også en risiko for at barnevernet får ansvar for barn som i realiteten har behov for helsehjelp som må vurderes og følges opp av spesialisthelsetjenesten.

Helsetilsynet vil understreke at høringsnotatet ikke bør bidra til ytterligere silotenkning eller uklarhet om ansvarsplasseringen mellom tjenestene.

Regelverksendringer og veiledning på området må utformes slik at de gir tydelige rammer for samarbeid og ansvar, og ikke oppfattes som en avgrensning som gjør det lettere for tjenestene å vise barn videre til hverandre. For barn med sammensatte behov er det avgjørende at psykisk helsevern, kommunale helse- og omsorgstjenester og barnevern har en felles forståelse av ansvar, samarbeid og oppfølging.

Helsetilsynet anbefaler derfor at det i det videre arbeidet klargjøres hvordan ansvar, samarbeid og informasjonsflyt mellom psykisk helsevern og barnevern skal ivaretas for barn med sammensatte behov. Klargjøringen bør bidra til at barn ikke blir stående uten nødvendig hjelp fordi tjenestene er uenige om ansvarsplassering eller rettslig grunnlag.

Med hilsen

Sjur Lehmann
direktør

Ane Kristine Korsbøen Bierge
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Ane Kristine Korsbøen Bierge, tlf. 21 52 99 39