Helsetilsynet

Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? Eksempler og erfaringer 2010–2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven)

Rapport fra Helsetilsynet 3/2014
PDF

Publikasjonen i epub-format

epub

Artikler fra Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss?

I denne rapporten har Statens helsetilsyn samlet erfaringer og eksempler fra arbeidet med oppfølging av varsler om alvorlige hendelser som vi har mottatt fra spesialisthelsetjenesten i perioden fra 1. juni 2010 til og med 31. desember 2013. Vi beskriver eksempler på varsler og hendelsesforløp fra ulike fagområder, hvordan tilsynsmyndigheten har håndtert varslene og vurderingene tilsynsmyndigheten har gjort. Videre presenterer vi statistikk som gir oversikt over det totale antall varsler fordelt på fagområder og helseforetak, og over hvordan Statens helsetilsyn har arbeidet med varslene.

Spesialisthelsetjenesten skal varsle Statens helsetilsyn ved alvorlige og uventede hendelser. Denne varselordningen ble etablert våren 2010 etter at flere alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten fikk stor oppmerksomhet i offentligheten.

Formålet med ordningen er at tilsynsmyndigheten raskt skal skaffe til veie opplysninger og få oversikt etter en alvorlig hendelse, det vil si ved uventet dødsfall eller alvorlig pasientskade i forbindelse med behandling i spesialisthelsetjenesten. Statens helsetilsyn skal jobbe tettere på helsepersonellet og sykehuset som er involvert for å sikre innsamling av relevant informasjon både om selve hendelsen og om hvordan virksomheten blir ledet og drevet. I sitt arbeid med å gjennomgå hendelsen skal tilsynsmyndigheten skal også etterspørre og høre pasienters og pårørendes erfaringer. Videre skal tilsynsmyndigheten undersøke og analysere årsakssammenhenger, gjøre forsvarlighetsvurderinger og samtidig stimulere til læring i tjenestene. Samlet sett skal tilsynsmyndigheten bidra til å redusere risiko for at det samme skal skje igjen, og dermed understøtte sykehusets eget arbeid med pasientsikkerhet.

Fagmiljøene i helseforetakene er en viktig målgruppe for rapporten. Statens helsetilsyn ønsker at rapporten skal bidra til refleksjon og debatt i spesialisthelsetjenesten om pasientsikkerhet, risiko for svikt og muligheter for forbedring i pasientbehandlingen.