Fra erfaring til læring – Første halvårlige rapport med innsikter om varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten

Denne rapporten er skrevet som et svar på oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Oppdraget handlet om å identifisere områder med økt risiko og behov for å bidra til læring på tvers, basert på varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten.

Helsetilsynet mottar årlig rundt 2000 slike varsler. Basert på hendelsene det varsles om, har vi trukket frem tre tema som vi mener kan bidra til læring på tvers av tjenestene: Innføring av velferdsteknologi i kommunene, henvendelser til nødmeldetjenesten, og diagnostiseringen og behandlingen av pasienter med alvorlig depresjon. Hver del er beskrevet med eksempler og er oppsummert med læringspunkter på systemnivå. I den siste delen av rapporten beskriver vi våre erfaringer med tjenestenes kvalitetsarbeid etter alvorlige hendelser, og hvilke tiltak som fører til endring og bedre pasientsikkerhet på lang sikt.  Denne rapporten er den første av Helsetilsynets halvårlige rapporter basert på oppdraget fra HOD.