Å avdekke det tildekte – selvmord ved alvorlig depresjon

Helsetilsynet har, basert på behandling av varsler etter alvorlige hendelser, hatt en bekymring for omfanget av pasienter med depresjon som tar livet sitt (14, 15). I en gjennomgang av alle varsler om selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk i perioden juli 2024 til juli 2025 (445 varsler) fant vi at rundt en tredjedel av alle selvmord gjaldt pasienter med depresjon. Vi vet at pasienter med alvorlig depresjon har spesielt høy risiko for selvmord.

Alvorlig depresjon kan være krevende å identifisere. Symptomer og sykdomsforløp kan avvike fra det typiske mønsteret ved en klassisk depresjon, og kan tolkes som uttrykk for en mindre alvorlig tilstand, som angst eller tilpasningsforstyrrelse. Den nasjonale retningslinjen for diagnostikk og behandling av depresjon ble avpublisert i 2023. Mangelen på en nasjonal konsensus for behandling av alvorlig depresjon kan bidra til at disse pasientene ikke mottar den helsehjelpen de trenger som følge av en sprikende oppfatning av god praksis.

Når Helsetilsynet går gjennom varsler etter alvorlige hendelser der en pasient som har mottatt helsehjelp har tatt sitt eget liv, kan det være lett å være etterpåklok og se hva som burde vært gjort annerledes. Det er ikke hensikten med formidlingen av våre tilsynerfaringer på dette området. Vi ønsker å løfte frem fellestrekk vi ser går igjen når pasienter med symptomer på alvorlig depresjon tar sitt eget liv, som tjenestene kan ta lærdom av, og med dette kunne bidra til at flere av disse pasientene kan fanges opp tidligere.

Våre erfaringer handler først og fremst om pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten, inkludert akutteam ved DPS, men de kan også være til nytte for ansatte på legevakt og fastlegene, som ofte vil være de første som kommer i kontakt med pasienten.

I varslene der pasienter har tatt livet sitt eller gjort et alvorlig selvmordsforsøk ser vi at pasientene ofte ble beskrevet som engstelige, men tildekkende i forkant av hendelsen. Tildekking av symptomer kan være medvirkende til at mange pasienter blir henvist for sent fra fastlegen, og at DPS ikke tilbyr riktig behandling raskt nok.

Vi ser også at henvisningene fra fastlegene kan inneholde for lite informasjon om symptomer og funksjonsfall, og at de som skal vurdere henvisningen ikke innhenter supplerende opplysninger. I en del saker ser vi også tilsynelatende manglende samsvar mellom de alvorlige symptomene og funksjonsfallet som er beskrevet, og vurderingen av rett til helsehjelp og frist for oppstart av helsehjelpen. Dette er faktorer vi ser kan bidra til å forsinke oppstart av riktig behandling. 

Hos pasienter med depresjon vil tilstanden kunne variere mellom alvorlig og moderat gjennom dagen og uken. Vi vet samtidig at prioriteringsveilederen gir en anbefalt frist på åtte uker for oppstart av utredning ved moderat depresjon, mens anbefalt frist for oppstart av behandling ved alvorlig depresjon er satt til to uker (16). Dersom alvorligheten i depresjonen ikke fanges opp,   kan det medføre en fare at pasienter med alvorlig depresjon ikke får rask nok hjelp, og at pasientene tar livet sitt mens de venter på behandling (17). Ved flere varsler om selvmord ser vi i etterkant at forverring av tilstanden i ventetiden ikke ble fanget opp av spesialisthelsetjenesten, selv om pårørende forsøkte å melde ifra.

Pasienter med alvorlig depresjon kan ha sterk angst og uro som en dominerende del av symptombildet.  I flere saker ser vi at pasienters angstsymptomer oppfattes som en angstlidelse, og at de ikke vurderes i sammenheng med sykdomsbildet ellers, som mer klassiske depressive symptomer og betydelige funksjonsfall.

Vi ser i disse tilfellene at pasienter beskrives med sterk angst og uro rett før selvmordet. I noen tilfeller er pasienten beskrevet med så sterk indre uro og psykisk smerte at hen ikke kan sitte i ro og vandrer hvileløst rundt, såkalt agitert depresjon. Depressive tilstander med høy grad av angst og agitasjon, er tilstander som er forbundet med fare for impulsive selvmordsforsøk (18). I de sakene der pasienter med disse symptomene er beskrevet og pasienten har tatt sitt eget liv, ser vi at symptomene ble tolket som uttrykk for en panikk- eller angstlidelse.

På bakgrunn av de varslene vi mottar, mener vi at det er behov for økt oppmerksomhet rundt angstsymptomer hos denne pasientgruppen.

Psykotiske og tildekkende aspekter ved alvorlig depresjon kan være vanskelig å fange opp, særlig om man ikke har sett det tidligere. Kvernetanker, katastrofetanker og manglende fremtidshåp knyttet til somatisk sykdom, privat økonomi eller arbeidssituasjon kan være vanskelig å oppdage, da de psykotiske symptomene kan være mer subtile enn ved andre psykoser. I noen varsler er det beskrevet at pasienter med realitetsbrist, for eksempel negative og urealistiske tanker om at de er til byrde for familien og at det kanskje vil være best for de nærmeste at pasienten er død. Dersom pasienten utvikler psykosesymptomer i tillegg til den depressive lidelsen, såkalt psykotisk depresjon, må man regne med at risikoen for selvmord er høy, uansett om pasienten bekrefter selvmordstanker og -planer eller ikke.

Når en pasient er psykotisk uten åpenbare vrangforestillinger, kan det være utfordrende å vurdere samtykkekompetanse. Pasienten kan være tildekkende og avkrefte tanker og planer om selvmord, og motsette seg innleggelse. Behandler kan i disse tilfellene vurdere at det ikke er grunnlag for å legge pasienten inn på tvang.

Her kan pasientens pårørende være en svært viktig kilde til informasjon om pasienten og være nøkkelen til å fange opp alvorlige depressive og/eller psykotiske symptomer. Pårørende kan ha viktig informasjon om alvorlig funksjonsfall, radikale endringer eller om pasienten har overdrevne bekymringer som ikke er reelle.  I flere varsler etter selvmord ser vi at pårørende aldri ble involvert eller at deres bekymring ikke ble tatt tilstrekkelig på alvor.

Våre erfaringer kan dessuten tyde på at farekriteriet for innleggelse på tvang blir brukt for sjelden, i tilfeller der pasienter med depresjon og høyt symptomtrykk motsetter seg behandling.

I varsler om alvorlig deprimerte pasienter som har tatt livet sitt, oppgis det jevnlig at selvmordet kom overraskende på både behandlere og pårørende. Dette er en viktig påminnelse om at selvmord ikke kan forutsies sikkert på individnivå (19).

Det regnes som god praksis å rutinemessig spørre pasienten om selvmordstanker og -planer som en del av en helhetlig kartlegging, klinisk vurdering og behandling av pasienten.

I varslene etter selvmord ser vi regelmessig at pasienter med alvorlig depresjon har benektet selvmordstanker og -planer i sine siste kontakter med behandler før de tok livet sitt. I varslene ser vi også jevnlig at selvmordsfaren ble vurdert som «lav» på bakgrunn av at pasienten avkreftet tanker eller planer ved siste kontakt før selvmordet. Det understrekes gjerne at pasienten fremstod pålitelig i samtalen.

Basert på våre erfaringer ønsker vi å bevisstgjøre helsepersonell om at deprimerte pasienters selvrapportering om fravær av selvmordstanker og -planer eller intensjon ikke må forstås som at selvmordsfaren er lav. Deprimerte pasienters rapportering av selvmordstanker eller -planer, eller fravær av slike, er ikke en pålitelig kilde for risikovurdering av selvmordsfare (18).

Helsetilsynet vil understreke at alvorlig deprimerte pasienter som rapporterer om tanker med suicidalt innhold selvfølgelig må tas på største alvor.

Men ved alvorlig depresjon vil det særlig være pasientens lidelsestrykk med symptomer som håpløshet, katastrofetanker, alvorlig angst og agitasjon som må vektlegges i vurdering av selvmordsfare.

Forløpet til en alvorlig depresjon kan være svingende. Det er derfor nødvendig å følge opp disse pasientene tett, med for eksempel verktøy som MADRS, for å fange opp endringer i pasientens tilstand. I en del av våre saker ser vi at slike målinger ikke har blitt gjort, noe som sammenfaller med funn i våre landsomfattende tilsyn (20). Pasienter innlegges på akuttpsykiatrisk avdeling på tvungen observasjon med alvorlige symptomer og høyt lidelsestrykk. Etter innleggelsen bedres tilstanden tilsynelatende raskt. Basert på pasientens midlertidige bedring overføres hen til åpen døgnenhet etter ett til to døgn, og pasienten tar livet sitt kort tid etter, ofte under aleneutgang eller permisjon. Vi ser blant annet at en natts søvn under beskyttende rammer kan få pasienten til å fremstå i bedring, men at bedringen er kortvarig. På samme måte kan en pasient som har vært preget av høyt lidelsestrykk bli oppfattet som roligere og skrives ut, før de kort tid senere tar sitt eget liv.

Det er et systemansvar å sikre rask og god tverrfaglig utredning og differensialdiagnostikk av pasienter med alvorlig depresjon. Dette gjelder på tvers av tjenestene og det må legges til rette for enkel samhandling og kommunikasjon mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

• Ledelse og fagansvarlige har ansvar for å følge med på kjent risiko i egen virksomhet. Pasienter med alvorlig depresjon utgjør en betydelig andel av pasienter som tar sitt eget liv, og kunnskap om tegn og symptomer på alvorlige tilstander bør være utgangspunktet for opplæring og simuleringstrening.
• Det forventes at pårørende involveres der det er behov og lar seg gjøre, og at deres bekymring tas med i vurderingen av pasientens tilstand.
• Ledelsen bør tilrettelegge for et miljø der det er lett å be om kollegastøtte, tverrfaglige og sekundær vurdering når man er usikker.
• Oppfølging og gjennomgang av avvik og alvorlige hendelser må gjøres med vekt på læring og ivaretagelse av involvert personell.