Innledning

Den norske helsetjenesten er regnet som en av verdens beste (1). I all hovedsak kan vi være trygge på at vi får god helsehjelp når vi trenger det. Men noen ganger skjer det alvorlige feil, der betydelig helsesvikt, eller i verste fall død, er konsekvensen for pasienten.

Gjennom varselordningen får Helsetilsynet informasjon om uønskede hendelser, der det har oppstått svært alvorlig skade eller dødsfall som følge av tjenesteytelsen eller mangler ved denne. Informasjonen vi får bidrar til å gi oss et bilde av ulike risikoområder i helse- og omsorgstjenestene. Kunnskap om faktorer som går igjen når uønskede hendelser skjer, kan bidra til læring og hindre at de samme feilene gjentas.

Den 4. november 2024 fikk Helsetilsynet i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å systematisere informasjon fra varselordningen med mål om å identifisere områder med økt risiko og behov for å sikre læring på tvers:

«Analysen skal munne ut i en rapport som peker på områder hvor dataene viser økt risiko og behov for tiltak for å sikre læring på tvers. (…) Frist for oppdraget er 1. mars 2025. Deretter skal det utarbeides halvårlige rapporter som publiseres på tilsynets hjemmeside.»

Supplerende nr. 4 til tildelingsbrevet til Statens helsetilsyn

Oppdraget skulle sees i sammenheng med Helsedirektoratets oppdrag om å levere en statusrapport om pasientsikkerhet i mai 2025, samt oppdrag om å utrede et nasjonalt register for alvorlige hendelser.

Som svar på bestillingen leverte Helsetilsynet den 1. mars 2025 rapporten «Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring Innsikter fra varsler om alvorlige hendelser 2020-2024» (2). Rapporten beskriver funn knyttet til data fra varselordningen i perioden 2020 – 2024, supplert med erfaringsbasert kunnskap fra Helsetilsynets egen tilsynsvirksomhet. Rapporten omfatter også en gjennomgang av eksisterende kunnskap om uønskede pasienthendelser generelt. Videre inneholder rapporten en drøfting av hvordan virksomheter i helse- og omsorgstjenestene kan undersøke og forstå uønskede hendelser, for å lære av dem og forebygge at lignende hendelser skjer igjen.

Denne rapporten er den første av de halvårlige rapportene. Vi innleder med en kort beskrivelse av varselordningen, og presentere deretter oppdaterte data om innkomne varsler i 2025.  

Videre tar vi utgangspunkt i tilsynserfaringer knyttet til tre utvalgte temaer, som vi går mer i dybden av:

• Innføring av velferdsteknologi i kommunene.
• Kommunikasjon og informasjonsflyt i den medisinske nødmeldetjenesten.
• Selvmord ved alvorlig depresjon.

Vi deler erfaringer basert på hendelser der det har oppstått svært alvorlig skade eller dødsfall som følge av tjenesteytelsen eller mangler ved denne. Varslene vi mottar innenfor de utvalgte områdene, har for hvert tema flere likhetstrekk, og vi mener at det kan være stort potensiale for læring for både ledere og helsepersonell i tjenestene.

Gjennom erfaringer med helse- og omsorgstjenestens oppfølging av alvorlige hendelser, ser tilsynsmyndigheten en stor bredde i måter å jobbe med å forebygge at lignende hendelser skal skje igjen. I denne rapporten presenterer vi erfaringer og kunnskap om ulike typer tiltak som kan iverksettes etter en alvorlig hendelse. Hva kjennetegner tiltak som forventes å gi varig endring, i motsetning til tiltak med liten eller ingen forebyggende effekt? I den første rapporten beskrev vi hvordan man kan forstå årsaker til uønskede hendelser. I denne rapporten følger vi opp dette med å se nærmere på hva man kan gjøre for å redusere risikoen for at uønskede hendelser skjer.