Når hendelsen har skjedd – hva skal til for å redusere risiko og forbedre tjenesten?

I rapporten «Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring» beskrev vi ulike faktorer som kan gjøre det vanskeligere å omsette erfaringer til læring i helsetjenesten (2). Faktorene vi beskrev handlet om grunnleggende risikoområder og kompleksiteten i helsetjenesten, og utfordringer med å lære på tvers av tjenestene. Helsetjenesten er et komplekst system med utallige ulike interaksjoner, både menneskelige og teknologiske. Når alvorlige pasienthendelser oppstår handler det ofte om svikt i disse komplekse interaksjonene. For å kunne lære, må hendelsen forstås i lys av denne kompleksiteten, og ikke som en isolert hendelse der et eller flere helsepersonell gjorde noe feil. Måten vi går inn i undersøkelsene av en alvorlig hendelse påvirker hva vi lærer. Å analysere en hendelse i etterkant når man vet hvordan det gikk, kan bidra til en overforenkling av årsakskjeden og øke faren for etterpåklokskap. En kompleks årsaksforståelse, i motsetning en lineær årsaksforståelse, vil analysere hendelsen i lys av det komplekse samspillet mellom menneskene og komponentene i systemet. Nyere forskning viser at virksomheter ofte selv opplever å ha hatt et systemperspektiv når de har gjennomgått alvorlige hendelser. I nesten halvparten av hendelsene ser de likevel at de beskrevne medvirkende faktorene handlet om helsepersonellets handlinger, atferd og kunnskap og ikke systemet (21).

I denne rapporten ønsker vi å rette oppmerksomheten mot det som gjøres i etterkant av alvorlige hendelser. For å redusere risikoen for pasientskader trenger vi å vite hva som er god praksis (faglig begrunnet intervensjon) og hvordan vi sikrer at alle ansatte følger den praksisen (kvalitetsforbedringstiltak). Det er særlig det siste, om forbedringstiltak, vi vil se nærmere på nå.

Når vi gjennomgår tiltakene som virksomhetene beskriver i sin oppfølging av alvorlige hendelser, ser vi at de ofte kan være overflatiske, uten at de tar tak i de grunnleggende årsakene til hendelsen. Typiske eksempler er tiltak som at «leder tar det opp med ansatte», «gjennomgå skriftlige prosedyrer» eller «informere ansatte».

Utfordringen med slike tiltak er at de gjerne er:

• Individrettet: Ansvar legges på enkeltpersoner fremfor å forstå systemets og de kollektive prosessenes betydning.
• Enveisrettet: Kommunikasjonen skjer som en beskjed, uten dialog og felles forståelse.
• Inaktive: Det er leder eller strukturer som «gjør noe», mens de som skal endre praksis forblir passive.
• Kortvarige: Tiltakene gir oppmerksomhet her og nå.

Denne type tiltak kan ha en viss verdi på kort sikt, men som eneste tiltak bidrar de sjelden til varige forbedringer. Grunnen til at slike tiltak velges antas å ligge i begrenset kunnskap og ferdigheter innen systematisk kvalitetsforbedring, men også i prioritering av ressurser. Tiltakene er lite ressurskrevende og de velges for å imøtekomme de mange forventningene og forbedringsmulighetene i virksomhetene.

Oppfølging etter en alvorlig hendelse er et av mange utgangspunkt for forbedring av ulike deler av helsetjenesten. Varslings- og rapporteringssystemet kan påvirke virksomhetenes valg av tiltak. Om tilsynsmyndighetenes oppfølging oppleves tidkrevende og lite nyttig i det risikoreduserende arbeidet, vil virksomhetene være tjent med en rask avslutning av oppfølgingen og derfor rapportere om tiltak som «pleier» å være tilstrekkelige. Videre ser vi at en alvorlig hendelse kan «forstyrre» allerede igangsatt forbedringsarbeid:

Det stilles høye krav til både virksomhetene og tilsynsmyndighetene for å lykkes med endringer i det komplekse systemet som helsetjenesten er. Vi ser imidlertid en økt forståelse for kompleksiteten i å redusere risiko og hvordan man oppnår forbedring av tjenestene i oppfølgingen av alvorlige hendelser, hos både virksomhetene, tilsynsmyndighetene og øvrige myndigheter.

For å redusere pasientskader trengs både faglige og organisatoriske grep. Som nevnt innledningsvis må to hovedkomponenter spille sammen:

• Faglige intervensjoner – konkrete medisinske eller helsefaglige tiltak, som for eksempel fallforebygging, medikamentsamstemming eller sjekklister for trygg kirurgi.
• Forbedringstiltak – systematiske aktiviteter for å sikre at den nye praksisen tas i bruk. Eksempler kan være simuleringstrening, tverrfaglig refleksjon, måling av fremgang eller beskrivelser av ønsket praksis tilpasset lokale forhold.

Varige forbedringer avhenger av dette samspillet. Vi trenger kunnskap om effektive tiltak for å holde risikoen lav, og vi trenger kunnskap om hvordan vi skal sikre etterlevelse av disse. En intervensjon kan være godt begrunnet, men uten forbedringstiltak som skaper eierskap, engasjement og utholdenhet, skjer ikke endringen og man får ikke til varig endring. Varsler Helsetilsynet mottar, viser at flere pasientskader trolig kunne vært unngått om eksisterende faglige intervensjoner hadde vært tilstrekkelig implementert, men også at det er behov for nye faglige intervensjoner innen flere risikoområder. 

Forskningen viser en stor bredde av ulike forbedringstiltak som benyttes. En omfattende gjennomgang publisert i BMJ Quality & Safety har klassifisert forbedringstiltak som ofte brukes i pasientsikkerhetsarbeid (22):

• Opplæring – kurs og mer passiv kunnskapsformidling.
• Planlegging og forberedelse – tilrettelegging og klargjøring i forkant.
• Metodebasert tilnærming – systematiske trinnvise modeller (som Plan-Do-Check-Act).
• Måling og tilbakemelding – innhenting og bruk av data.
• Motivere og minne på – handlinger for å engasjere og følge opp ansatte.
• Ressursomfordeling – flytting av personell, økonomiske eller tekniske ressurser.
• Simulering og trening – aktiv ferdighetsutvikling, ofte tverrfaglig.
• Pasientinvolvering – å engasjere pasienter og pårørende i forbedringsarbeidet.

Gjennomgangen viste at kombinasjoner av flere tiltak oftest benyttes, og at det er samspillet som bidrar til endring. Litteraturen gir ikke en entydig «oppskrift» på hva som virker best, men peker tydelig på at passive enkelttiltak alene sjelden har effekt, og at tiltak må tilpasses den lokale konteksten.