Ord kan redde liv – kommunikasjon og informasjonsflyt i den medisinske nødmeldetjenesten

Den medisinske nødmeldetjenesten (MNT) er en essensiell del av helsetjenesten fordi den ofte styrer tilgjengeligheten av akutt helsehjelp. Små feil og misforståelser i denne delen av helsetjenesten kan fort bli kritisk og få store følger for pasienten.

Antallet henvendelser til akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK) og legevaktssentraler har økt kraftig over flere år, noe som krever god organisering, styring og oppfølging av tjenesten, for å sikre kvalitet og trygghet (9). For det enkelte helsepersonell som skal besvare henvendelser, er erfaring, faglig kompetanse og gode kommunikasjonsferdigheter sentralt for å kunne mestre denne krevende oppgaven.

MNT defineres som et system for varsling og håndtering av henvendelser der det er behov for akuttmedisinsk bistand og kommunikasjon i helse- og omsorgstjenesten, og omfatter legevaktssentraler og AMK (10).

Hvert år mottar AMK nesten 800 000 samtaler og legevaktstelefonene over 3 millioner samtaler. Helsetilsynet har i løpet av det siste året mottatt i overkant av 150 varsler om alvorlige hendelser knyttet til henvendelser til MNT. Dette er ikke et stort volum gitt det store antallet samtaler, men disse hendelsene representerer likevel et betydelig antall alvorlige pasientskader og dødsfall. Helsetilsynet har sett at det er noen fellestrekk som går igjen i disse alvorlige hendelsene, som tjenestene kan bruke i sitt lærings- og forbedringsarbeid.

Når alvorlige hendelser oppstår etter henvendelser til den medisinske nødmeldetjenesten, erfarer vi at det kan handle om:

• mangler i informasjonsinnhentingen
• tegn eller symptomer på alvorlig sykdom fanges ikke opp
• viktig informasjon forsvinner i informasjonsoverføringen mellom samarbeidende helsepersonell.

Operatørene ved den medisinske nødmeldetjenesten skal i løpet av kort tid identifisere, eller utelukke, tegn til alvorlig sykdom eller skade og behov for akuttmedisinsk bistand. Målet er å innhente nok informasjon til å danne seg et godt nok bilde av hva det handler om og velge rett respons.  

Samtalen med innringer kan påvirkes av situasjonen, språk, formidlingsevne, demografiske faktorer eller arbeidsforhold ved sentralen, for å nevne noe. I flere av våre saker ser vi at innringer og operatør «snakker forbi hverandre» og at vesentlig informasjon ikke oppfattes eller følges opp. Hvis operatøren er opptatt av å følge «ett spor» og ikke er oppmerksom på det innringer forteller, kan viktig informasjon gå tapt. I samtalen med den eldre mannen i eksempelet, fikk operatør opplysninger om akutt innsettende smerter i rygg med påvirkning av sirkulasjon, men AMK- operatøren valgte å følge «sporet» basert på pasientens mistanke om nyrestein.

Vi ser at den såkalte «bekreftelsesfellen» kan påvirke informasjonsinnhentingen. Det handler om at operatøren for tidlig fester seg til en diagnose eller årsaksforklaring, og at den videre utspørringen preges av at man etterspør eller fortolker informasjon som støtter denne hypotesen. Dermed kan annen viktig informasjon som kommer fram i samtalen, glippe eller ikke bli fulgt opp med oppklarende spørsmål. 

Systematikk og struktur i informasjonsinnhentingen kan bidra til at de relevante spørsmålene blir stilt på et tidlig tidspunkt. Ulike beslutningsstøtteverktøy har til hensikt å bidra til en slik systematikk, og er et viktig supplement til akuttmedisinsk kompetanse. Det kan ikke forventes at operatørene skal kunne alt om alle alvorlige tilstander. Et beslutningsstøtteverktøy kan i slike tilfeller bidra til at viktige symptomer og/eller tegn etterspørres, slik at operatør unngår å trekke slutninger på feil eller utilstrekkelig grunnlag.

For å kunne vurdere en pasients behov for helsehjelp, må operatøren ha kunnskap om og kjenne til tegn på alvorlige og tidskritiske tilstander. Det gjelder spesielt ved uavklarte og sammensatte sykdomsbilder som har oppstått raskt. Eksempler på dette er tegn på akutt hjertesykdom, akutt bevissthetsnedsettelse, akutte lammelser, akutt funksjonssvikt eller spørsmål om alvorlige infeksjoner. Slike symptomer kan kalles «røde flagg» som operatørene bør være spesielt oppmerksomme på. Symptomer og tegn må sees i sammenheng med alder, kjønn og aktuell sykehistorie.

Vurderinger og beslutninger bør bygge på akuttmedisinsk fagkunnskap sammen med bruk av tilgjengelig beslutningsstøtteverktøy. Gode støttesystemer er viktig for alle, men kan være særlig viktig dersom tilgangen på personell med ønsket kompetanse og erfaring er begrenset. I drøyt halvparten av varslene vi mottar, er det indikasjon på at «røde flagg» er oversett». I knapt halvparten av varslene vi mottar, har innringer tatt kontakt med MNT flere ganger. Gjentatte kontakter kan være uttrykk for at første henvendelse ble undervurdert eller at tilstanden har forverret seg, slik at det bør gjøres en ny vurdering.

Systematisk og strukturert kommunikasjon er ikke bare viktig i samtale med innringer, men også med samarbeidende helsepersonell i ambulansetjenesten, leger på legevakt eller på sykehus og operatører i andre deler av nødmeldetjenesten.  Det kan være avgjørende for kvaliteten på videre pasientbehandling at operatør klarer å skape lik situasjonsforståelse hos samarbeidende helsepersonell. Systematisk og strukturert kommunikasjon kan sikre situasjonsforståelsen og være med å forebygge misforståelser og uønskede hendelser (11) . ISBAR og Closed Loop er kommunikasjonsverktøy og -metoder som skal bidra til dette (12, 13).

I nesten en tredjedel av varslene vi mottar om henvendelser til MNT, er samtalen blitt satt over fra AMK til legevaktsentral, og det gjelder nesten halvparten av hendelsene der innringer har tatt kontakt på nytt. En del henvendelser til AMK blir vurdert til ikke å trenge utrykning fra ambulansetjenesten. I de tilfellene der man likevel mener at det er behov for en medisinsk vurdering, overføres samtalen til aktuell legevaktssentral. I flere saker ser vi at den videre oppfølgingen kan bli preget av at AMK allerede har vurdert tilstanden som “mindre alvorlig”, og legevaktsentralen kan ha en for høy terskel for å justere hastegraden opp igjen og sette samtalen tilbake til AMK.

Informasjonen operatørene mottar, kan være et viktig utgangspunkt for videre utredning og behandling, og skal dokumenteres. I flere saker ser vi at sentral informasjon (mottatt i samtaler med innringer) ikke blir registrert eller ikke blir formidlet i tilstrekkelig grad til samarbeidende helsepersonell.

• Operatørene ved den medisinske nødmeldetjenesten jobber mye alene, og i det daglige får de lite eller ingen tilbakemelding på de avgjørelsene og valgene de tar. Systematisk arbeid med lydlogg-gjennomganger sammen med veileder og simuleringstrening, vil kunne kompensere for dette. Gjennomgang kan avdekke behov for videre opplæring/trening. Det har også vist seg nyttig med felles casegjennomganger med utgangspunkt i lydlogg.
• Ledelse og fagansvarlige må ha oversikt over kjente risikoer innenfor sitt fagområde. Kunnskapen bør blant annet basere seg på medarbeidernes opplevelse av risiko og nesten-uhell. Når en alvorlig hendelse skjer ser vi ofte at risikofaktorer en kjente til var med å påvirke utfallet. Denne kunnskapen og risikoreduserende tiltak kan bidra til å forebygge alvorlige hendelser.
• Simuleringstrening og praktisk trening i å gjenkjenne «røde flagg» kan bidra til en økt oppmerksomhet mot de vanligste tidskritiske tilstandene og hvilke tegn og symptomer en skal følge opp.
• Tjenesten skal bruke avvik og alvorlige hendelser til læring. Identifiserte risikoområder bør være fokus for opplæring, simulering eller endret praksis. Innenfor MNT kan dette innebære systematisk og strukturert informasjonsinnhenting og bruken av ulike kommunikasjonsverktøy/-metoder som ISBAR og Closed Loop.