Sammendrag

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har Helsetilsynet gjennomgått og analysert varsler om alvorlige hendelser i helsetjenesten. Denne rapporten presenterer nøkkeltall fra varselordningen for det siste halvåret og hva slags oppfølging som ifølge forskning og tilsyn, gir størst effekt for læring og forebygging av nye hendelser.

Vi har i tillegg valgt å utdype tre risikoområder der vi ser potensial for å lære av alvorlige hendelser: Innføring av velferdsteknologi i kommunene, henvendelser til den medisinske nødmeldetjenesten og diagnostisering og behandling av alvorlig depresjon. Målet med rapporten er å peke på områder med økt risiko og behov for å sikre læring på tvers.

I rapporten Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring, som Helsetilsynet leverte til HOD 1. mars 2025, beskrev vi ulike faktorer som kan gjøre det vanskelig å omsette erfaringer til læring i helsetjenesten. Faktorene handlet om grunnleggende risikoområder og kompleksiteten i helsetjenesten, og utfordringer med å lære på tvers av tjenestene.

Helsetjenesten er et komplekst system med utallige ulike interaksjoner, både menneskelige og teknologiske. Når alvorlige pasienthendelser oppstår handler det ofte om svikt i disse komplekse interaksjonene. For å kunne lære, må hendelsen forstås i lys av denne kompleksiteten, og ikke som en isolert hendelse der et eller flere helsepersonell gjorde noe feil.

Innfallsvinkelen til undersøkelsene av en alvorlig hendelse påvirker hva vi lærer. I denne rapporten beskriver vi hva slags tiltak som, ifølge forskning, kan bidra til endring av praksis, og hvilke tiltak vi ofte ser at virksomhetene iverksetter. Enkle tiltak som ofte er rettet mot at individer må endre adferd, viser seg å ha kortvarig effekt, mens sammensatte tiltak som kombinerer ulike virkemidler, og også retter seg mot strukturer, kan ha mer langsiktig effekt og føre til faktisk endring.

Nyere forskning viser at virksomheter ofte selv opplever å ha et systemperspektiv når de gjennomgår alvorlige hendelser. I nesten halvparten av hendelsene ser man likevel at virksomhetene i sin oppfølging peker på faktorer som helsepersonellets handlinger, atferd og kunnskap og ikke systemet. Oppfølgingen av den alvorlige hendelsen vil da gjerne munne ut i tiltak som retter seg mot det enkelte helsepersonellet, noe som i liten grad bidrar til læring og forbedring.

Å analysere en hendelse i etterkant, når man vet hvordan det gikk, kan gi etterpåklokskap og en overforenkling av årsakskjeden. En kompleks årsaksforståelse, i motsetning en lineær årsaksforståelse, kan fange opp det komplekse samspillet mellom menneskene og komponentene i systemet.

Rapportens tre temaartikler

1. Velferdsteknologi i kommunene: Rapporten peker på at implementering av velferdsteknologi krever grundige risikovurderinger, god opplæring, tydelige ansvarsforhold og kontinuerlig evaluering.
2. Kommunikasjon og informasjonsflyt i den medisinske nødmeldetjenesten: Hovedfunnene viser at svikt i informasjonsinnhenting, manglende gjenkjenning av alvorlige symptomer og lite strukturert kommunikasjon mellom samarbeidende helsepersonell øker risikoen for alvorlige hendelser.
3. Selvmord ved alvorlig depresjon: Pasienter med alvorlig depresjon utgjør en stor andel av pasienter som tar selvmord mens de er under behandling i helsetjenesten. Pasientens symptomer og tegn kan være utfordrende å fange opp, og ofte blir de tolket som mer vanlig og mindre alvorlige tilstander.

For å lære av alvorlige hendelser må virksomheter gå fra individrettede, enkle tiltak til helhetlige, systematiske og varige forbedringstiltak som tar hensyn til kompleksiteten i helsetjenesten. Slik kan læring omsettes i bedre praksis og økt pasientsikkerhet.